Vitamina B12 (Cobalamina): Una Referencia Integral
1. Identidad, Naturaleza Química y Nomenclatura
La vitamina B12 es una vitamina hidrosoluble que está presente de forma natural en algunos alimentos, se añade a otros y está disponible como suplemento dietético y como medicamento de venta con receta. Debido a que la vitamina B12 contiene el mineral cobalto, los compuestos con actividad de vitamina B12 se denominan colectivamente cobalaminas. Cobalamina es el término general utilizado para describir un grupo de compuestos que contienen cobalto (corrinoides) que tienen una estructura particular que contiene el azúcar ribosa, fosfato y una base (5,6-dimetilbencimidazol) unida al anillo de corrina.
La cobalamina consta de cuatro compuestos con diferentes funciones biológicas, aunque estas moléculas son químicamente similares. La cobalamina es un anillo de corrina tetrapirrólico con un átomo central de cobalto. La fórmula molecular de la estructura central de la cobalamina —incluyendo la forma cianocobalamina— es C₆₃H₈₈N₁₄O₁₄PCo.
1.1 Formas Principales
La vitamina B12 existe en varias formas: metilcobalamina (MeCbl), adenosilcobalamina (AdoCbl), hidroxicobalamina (OHCbl) y cianocobalamina (CNCbl).
- Metilcobalamina (MeCbl) y 5′-desoxiadenosilcobalamina (AdoCbl): estas son las formas metabólicamente activas de la vitamina B12.
- Cianocobalamina (CNCbl): la forma más común utilizada en suplementos dietéticos y en la fortificación de alimentos, ya que el cianuro estabiliza la molécula frente a la degradación. La fermentación bacteriana genera AdoB12 y MeB12, que se convierten en cianocobalamina mediante la adición de cianuro de potasio en presencia de nitrito de sodio y calor; una vez consumida, la cianocobalamina se convierte en las formas biológicamente activas AdoB12 y MeB12.
- Hidroxocobalamina (OHCbl): esta forma, junto con la cianocobalamina, se vuelve biológicamente activa tras convertirse en metilcobalamina o 5-desoxiadenosilcobalamina. La hidroxocobalamina puede inyectarse por vía intramuscular para tratar la deficiencia de vitamina B12.
La forma más común de vitamina B12 en los suplementos dietéticos es la cianocobalamina. Otras formas de vitamina B12 presentes en los suplementos son la adenosilcobalamina, la metilcobalamina y la hidroxicobalamina. No hay evidencia que indique que las tasas de absorción de la vitamina B12 en los suplementos varíen según la forma de la vitamina.
Existe un cuerpo creciente de investigación que demuestra una menor retención tisular, una mayor excreción urinaria y, en consecuencia, una menor biodisponibilidad general de la vitamina B12 suplementada en forma de CNCbl, en comparación con OHCbl, MeCbl y AdoCbl. Además, algunos investigadores sugieren el uso de formas naturales de vitamina B12 en lugar de CNCbl para la suplementación a largo plazo, con el fin de evitar la acumulación de cianuro en los tejidos humanos, lo cual es especialmente importante para los fumadores, ya que el humo del tabaco es una de las principales fuentes de cianuro. Sin embargo, la evidencia existente no sugiere diferencias entre las formas respecto a la absorción o la biodisponibilidad en condiciones estándar en individuos sanos.
2. Fuentes Naturales
La vitamina B12 está presente en alimentos de origen animal, incluidos el pescado, la carne, las aves de corral, los huevos y los productos lácteos. Los alimentos de origen vegetal no contienen vitamina B12 de forma natural. Sin embargo, los cereales de desayuno fortificados y las levaduras nutricionales fortificadas son fuentes fácilmente disponibles de vitamina B12 con alta biodisponibilidad.
Dado que solo las bacterias y algunas arqueas poseen los genes y enzimas necesarios para sintetizar la vitamina B12, las fuentes vegetales y de algas obtienen la vitamina de forma secundaria a partir de la simbiosis con diversas especies de bacterias, o, en el caso de los alimentos vegetales fermentados, a partir de la fermentación bacteriana. Las fuentes vegetales y de algas naturales incluyen alimentos vegetales fermentados como el tempeh y alimentos derivados de algas marinas como el nori y el laverbread. Se ha identificado metilcobalamina en Chlorella vulgaris.
La capacidad del organismo para absorber la vitamina B12 de los suplementos dietéticos está limitada en gran medida por la capacidad del factor intrínseco. Por ejemplo, en personas sanas solo se absorben realmente alrededor de 10 mcg de un suplemento oral de 500 mcg.
3. Uso Histórico y Tradicional
El descubrimiento de la vitamina B12, la dilucidación de su papel en el metabolismo, y los efectos y el tratamiento de su deficiencia ocurrieron en fases distintas a lo largo de más de 100 años, y fue objeto de dos Premios Nobel independientes.
Los reportes clínicos y los estudios de pacientes con anemia perniciosa a lo largo del siglo XIX dieron lugar a una definición clínica suficiente para que Minot y Murphy elaboraran el primer estudio emblemático sobre el tratamiento de la afección, lo que les llevó a obtener un Premio Nobel. El descubrimiento de un tratamiento para la anemia perniciosa (AP), una enfermedad mortal hasta 1926, le valió a Minot y Murphy un Premio Nobel.
Anteriormente, la anemia perniciosa había sido una afección incurable, pero estos investigadores descubrieron que los pacientes podían sobrevivir si consumían grandes cantidades de hígado crudo cada día, con la esperanza de que esto pronto pudiera ser reemplazado por extractos de hígado más potentes. Estos investigadores no fueron los primeros en sugerir que una carencia de nutrientes era la causa de la anemia perniciosa, pero su aporte particular fue una intervención cuidadosamente diseñada en pacientes con anemia perniciosa bien caracterizada que consumían una dieta especial con grandes cantidades de hígado. Encontraron una mejoría consistente en el estado clínico y hematológico de todos los sujetos, la mayoría de los cuales permaneció en remisión de forma indefinida.
Después de los exitosos estudios de intervención, el siguiente avance lo hizo Castle, quien descubrió que faltaba un componente gástrico, al que denominó factor intrínseco, en la anemia perniciosa. Muchos años después, se descubrió que el factor intrínseco era una glicoproteína que formaba un complejo con la vitamina B12, favoreciendo su absorción a través de receptores ileales.
El factor extrínseco finalmente fue purificado a partir de hígado y aislado en forma de cristales en 1948 tanto por Karl August Folkers y su equipo en Merck, como por Ernest Lester Smith y su equipo en Glaxo, quienes publicaron sus artículos con pocas semanas de diferencia entre sí. El factor extrínseco fue denominado vitamina B12, y posteriormente fue renombrado como cobalamina. La vitamina fue aislada por dos grupos de forma simultánea y fue cristalizada y caracterizada en el laboratorio de Dorothy Hodgkin, lo que contribuyó a su Premio Nobel en 1964.
Después de que el factor hepático esencial (cobalamina, o vitamina B12) fuera finalmente aislado en 1948, quedó claro que incluso las personas sanas necesitaban este factor, pero que lo absorbían de forma eficiente, de modo que una dieta mixta normal era suficiente.
4. Componentes Clave y Mecanismos de Acción
4.1 Funciones como Cofactor Enzimático
La vitamina B12 es necesaria para la correcta formación de los glóbulos rojos, la función neurológica y la síntesis de ADN.
La vitamina B12 funciona como cofactor de la metionina sintasa y de la L-metilmalonil-CoA mutasa. La metionina sintasa cataliza la conversión de homocisteína en metionina. La cobalamina, en forma de adenosilcobalamina, actúa como cofactor de la enzima metilmalonil-CoA mutasa, que convierte la metilmalonil-CoA en succinil-CoA.
La metilcobalamina actúa como cofactor en la conversión de homocisteína en metionina en el organismo. Además, en forma de adenosilcobalamina, la vitamina es fundamental para convertir la metilmalonil-coenzima A (CoA) en succinil-CoA. Ambas reacciones son esenciales para la división y el crecimiento celular.
4.2 Función Neurológica
La vitamina B12 es necesaria para el desarrollo, la mielinización y el funcionamiento del sistema nervioso central; la formación saludable de glóbulos rojos; y la síntesis de ADN. La adenosilcobalamina y la metilcobalamina tienen actividad biológica como cofactores en reacciones enzimáticas que desempeñan un papel en la síntesis de ADN, mielina y ácidos grasos, los cuales son vitales para la división y el crecimiento celular.
4.3 Metabolismo de la Homocisteína y Metilación
La vitamina B12 participa en la degradación de una proteína llamada homocisteína. Los niveles elevados de homocisteína se asocian con un mayor riesgo de enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular, ya que puede promover la formación de coágulos sanguíneos y un exceso de radicales libres, y puede alterar la función normal de los vasos sanguíneos. Una deficiencia adecuada de vitamina B12 puede aumentar los niveles de homocisteína.
4.4 Fisiología de la Absorción
La vitamina B12 está unida a proteínas en los alimentos y debe liberarse antes de ser absorbida. El proceso comienza en la boca, cuando el alimento se mezcla con la saliva. La vitamina B12 liberada se une entonces a la haptocorrina, una proteína ligadora de cobalamina presente en la saliva. Más vitamina B12 se libera de su matriz alimentaria por la actividad del ácido clorhídrico y la proteasa gástrica en el estómago, donde se une a la haptocorrina. En el duodeno, las enzimas digestivas liberan la vitamina B12 de la haptocorrina, y esta vitamina B12 liberada se combina con el factor intrínseco, una proteína de transporte y entrega secretada por las células parietales del estómago. El complejo resultante se absorbe en el íleon distal mediante endocitosis mediada por receptores.
Si la vitamina B12 se añade a alimentos fortificados y suplementos dietéticos, ya se encuentra en forma libre y, por lo tanto, no requiere el paso de separación.
La biodisponibilidad estimada de la vitamina B12 proveniente de los alimentos varía según la dosis de vitamina B12, ya que la absorción disminuye drásticamente cuando se excede la capacidad del factor intrínseco (a partir de 1–2 mcg de vitamina B12).
5. Ingestas Recomendadas y Dosificación
La Ingesta Dietética Recomendada (RDA, por sus siglas en inglés) para la vitamina B12 se basa en la cantidad necesaria para el mantenimiento del estado hematológico y de valores normales de vitamina B12 en suero. En la ingesta recomendada se incluye una absorción asumida del 50 por ciento. La RDA para adultos es de 2.4 μg/día de vitamina B12.
La RDA para hombres y mujeres de 14 años en adelante es de 2.4 microgramos (mcg) diarios. Para el embarazo y la lactancia, la cantidad aumenta a 2.6 mcg y 2.8 mcg diarios, respectivamente.
El esquema completo de RDA por grupo de edad es: Del nacimiento a los 6 meses, 0.4 mcg (IA); 7–12 meses, 0.5 mcg (IA); 1–3 años, 0.9 mcg; 4–8 años, 1.2 mcg; 9–13 años, 1.8 mcg; 14–18 años, 2.4 mcg; 19 años en adelante, 2.4 mcg; Embarazo, 2.6 mcg; Lactancia, 2.8 mcg.
No hay suficiente evidencia científica en este momento para establecer un Nivel Máximo Tolerable de Ingesta (UL, por sus siglas en inglés) para la vitamina B12. No se ha establecido un límite superior para la vitamina B12, ya que no existe un nivel tóxico establecido. Sin embargo, alguna evidencia sugiere que los suplementos de 25 mcg por día o más podrían aumentar el riesgo de fracturas óseas.
En personas sanas solo se absorben realmente alrededor de 10 mcg de un suplemento oral de 500 mcg. Dos estudios utilizaron 1,000 μg/día de vitamina B12 oral y no mostraron una diferencia relevante respecto a la vitamina B12 aplicada por vía intramuscular en cuanto a los niveles sanguíneos de vitamina B12. Un ensayo utilizó 2,000 μg/día de vitamina B12 y mostró niveles sanguíneos de vitamina B12 más altos a favor de la vitamina B12 oral.
6. Formas y Vías de Administración
La vitamina B12 está disponible en múltiples preparaciones:
- Tabletas y cápsulas orales: La forma más común; en los suplementos dietéticos, la vitamina B12 generalmente está presente como cianocobalamina, una forma que el organismo convierte fácilmente en las formas activas metilcobalamina y 5-desoxiadenosilcobalamina.
- Tabletas y pastillas sublinguales: Además de los suplementos dietéticos orales, la vitamina B12 está disponible en preparaciones sublinguales como tabletas o pastillas. Estas preparaciones a menudo se comercializan como de biodisponibilidad superior, aunque la evidencia sugiere que no hay diferencia en la eficacia.
- Inyección intramuscular (IM): Existe una forma de venta con receta de la vitamina B12 que puede administrarse como inyección, utilizada generalmente para tratar la deficiencia de vitamina B12.
- Gel/aerosol nasal: La vitamina B12 también está disponible como gel en aerosol nasal de venta con receta. Esta formulación parece ser eficaz para elevar los niveles sanguíneos de vitamina B12 en adultos y niños. Un pequeño estudio clínico con 10 participantes (edad media de 81 años) encontró que la biodisponibilidad de una dosis de 1,000 mcg de cobalamina fue del 2% con administración intranasal, cifra similar a la biodisponibilidad de una dosis oral.
6.1 Administración Oral versus Intramuscular
Dieciséis estudios que comprendían un total de 6,098 participantes fueron incluidos en una revisión sistemática y metaanálisis de 2025. La suplementación con vitamina B12 se asoció con un aumento significativo de los niveles séricos de cobalamina en todas las vías de administración (diferencia de medias combinada = +402.6 pg/mL; IC del 95%: 293.6 a 511.5; p < 0.001). Los niveles de homocisteína también se redujeron significativamente en todos los grupos (diferencia de medias combinada = −4.83 μmol/L; IC del 95%: −6.55 a −3.11; p < 0.001). Los hallazgos indican que las tres vías de administración aumentan eficazmente los niveles séricos de B12, sin diferencias estadísticamente significativas entre ellas.
7. Sistemas Corporales y Áreas de Salud
7.1 Sistema Hematológico: Anemia Megaloblástica
Si la cobalamina no está presente en cantidad suficiente, se produce anemia megaloblástica al inhibirse la síntesis de ADN debido a la trampa del folato. La anemia megaloblástica (perniciosa) fue la afección cuya conexión histórica con la vitamina B12 impulsó todo el descubrimiento del nutriente. La vitamina B12, también conocida como el factor antianemia perniciosa, es un micronutriente esencial totalmente dependiente de fuentes dietéticas.
La base de evidencia sobre el papel de la vitamina B12 en el tratamiento de la anemia megaloblástica está bien establecida, respaldada por décadas de observación clínica. La deficiencia provoca glóbulos rojos anormalmente grandes e inmaduros que no pueden funcionar normalmente. La corrección de la deficiencia —ya sea mediante suplementación oral en dosis altas o inyección intramuscular— revierte de manera confiable las anomalías hematológicas.
7.2 Sistema Neurológico: Degeneración Combinada Subaguda y Neuropatía Periférica
La degeneración combinada subaguda (DCS) es un trastorno neurológico causado principalmente por la deficiencia de vitamina B12. Esta afección provoca desmielinización progresiva y daño axonal, que afecta predominantemente a los cordones dorsales y laterales de la médula espinal.
Los síntomas tempranos suelen incluir parestesias y pérdida sensorial con adormecimiento, sensaciones de hormigueo en las manos o los pies, ataxia de la marcha y debilidad muscular en las piernas. Aproximadamente hasta el 30% de los pacientes con deficiencia de vitamina B12 experimenta neuropatía periférica, que puede presentarse junto con la DCS, dando lugar a una mieloneuropatía caracterizada por signos tanto de neurona motora superior como inferior. La deficiencia persistente de vitamina B12 puede provocar deterioro cognitivo y, con menor frecuencia, neuropatía autonómica y óptica.
En 1991, Healton et al. realizaron evaluaciones neurológicas detalladas de 143 pacientes con deficiencia de vitamina B12; el 74% presentó síntomas neurológicos. El adormecimiento o las parestesias aisladas estuvieron presentes en el 33%. Las anomalías de la marcha ocurrieron en el 12%. Se observaron síntomas psiquiátricos o cognitivos en el 3%.
Las manifestaciones hematológicas y neurológicas se disocian en ocasiones. Se ha sugerido una correlación inversa en la gravedad de ambas manifestaciones. En los pacientes con anomalías neuropsiquiátricas, el 28% carece de anemia o macrocitosis.
7.3 Sistema Cardiovascular: Reducción de la Homocisteína
Los estudios epidemiológicos han mostrado que niveles más altos de homocisteína en sangre parecen asociarse con mayores riesgos de enfermedad coronaria, cerebrovascular y vascular periférica, y se relacionan de forma inversa con los niveles sanguíneos de folato y de vitamina B12. Sin embargo, los estudios observacionales no pueden excluir la posibilidad de que los niveles elevados de homocisteína se asocien con algún otro factor, en lugar de estar causalmente relacionados con la enfermedad vascular.
Después de la estandarización para una concentración de homocisteína previa al tratamiento de 12 μmol/L y una concentración de folato de 12 nmol/L, el ácido fólico dietético redujo los niveles de homocisteína en un 25% (IC del 95%: 23 a 28%), con efectos similares en un rango de dosis diaria de 0.5 a 5 mg. La vitamina B12 (media de 0.5 mg) produjo una reducción adicional en la homocisteína sanguínea del 7%.
Un metaanálisis de 2023 que incluyó un total de 21 ECA (N = 1,625 participantes) encontró que los niveles de homocisteína fueron significativamente más bajos después de la suplementación con B12 en comparación con el grupo control (diferencia de medias ponderada combinada, −4.15 μmol/L; intervalo de confianza del 95%, −4.86, −3.45; P < 0.001).
La evidencia demostró que la suplementación con vitaminas del grupo B reduce eficazmente los niveles de homocisteína y el riesgo de accidente cerebrovascular y muertes vasculares. Sin embargo, no se observó reducción del riesgo de eventos cardiovasculares en el grupo de vitaminas. Esta distinción es importante: aunque la B12 reduce de manera constante la homocisteína como biomarcador, la traducción a una reducción de resultados cardiovasculares duros no se ha demostrado de forma sólida en ECA a gran escala. La evidencia sobre el beneficio cardiovascular más allá de la reducción de la homocisteína sigue siendo poco concluyente.
7.4 Función Cognitiva y Demencia
Los niveles de vitamina B12 en el rango subclínico bajo-normal (<250 pmol/L) se asocian con la enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular y la enfermedad de Parkinson. El vegetarianismo y el uso de metformina contribuyen a niveles reducidos de vitamina B12 y pueden aumentar de forma independiente el riesgo de deterioro cognitivo.
Una revisión sistemática concluyó que no había evidencia suficiente para mostrar un vínculo claro entre las concentraciones séricas de vitamina B12 y el deterioro cognitivo o la demencia en adultos mayores. Más específicamente, cinco de ocho estudios no reportaron asociación entre la vitamina B12 sérica y el desarrollo de demencia. Cinco de ocho estudios no reportaron asociación entre la holotranscobalamina o la vitamina B12 sérica, solas o combinadas con concentraciones bajas de folato sérico, y el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer.
Dos ensayos controlados aleatorizados y 6 estudios de cohorte no mostraron asociación o mostraron asociaciones inconsistentes entre la ingesta de vitamina B12 y la función cognitiva. El metaanálisis de efectos aleatorios mostró que la vitamina B12 sérica/plasmática (50 pmol/L) no se asoció con el riesgo de demencia (4 estudios de cohorte), las puntuaciones z de cognición global (4 estudios de cohorte) ni las puntuaciones z de memoria (4 estudios de cohorte).
Los niveles bajos de vitamina B12 en suero se asocian con enfermedad neurodegenerativa y deterioro cognitivo. Existe un pequeño subconjunto de demencias que son reversibles con el tratamiento con vitamina B12, y este tratamiento es económico y seguro. La terapia con vitamina B12 no mejora la cognición en pacientes sin deficiencia preexistente. Se necesitan ensayos clínicos amplios y con buenos recursos para cerrar las brechas en la comprensión actual de la naturaleza de las asociaciones entre la insuficiencia de vitamina B12 y la enfermedad neurodegenerativa.
Se ha demostrado que la suplementación con vitamina B12 mejora los niveles de biomarcadores, particularmente el AMM y la homocisteína, aunque los beneficios cognitivos dependen del momento de la intervención. Los ensayos clínicos han demostrado que las personas con deterioro cognitivo leve que reciben terapia con B12 experimentan un deterioro cognitivo más lento, mientras que aquellas con demencia avanzada no muestran una mejora significativa. Esto subraya la importancia del diagnóstico temprano y la intervención oportuna para prevenir el deterioro neurológico a largo plazo.
Si bien los estudios observacionales han vinculado los niveles séricos bajos de B12 con el deterioro cognitivo, la evidencia de ECA sugiere que la suplementación no necesariamente se traduce en mejoras funcionales. Una posible explicación es la presencia de daño neuronal irreversible para el momento en que se detecta bioquímicamente la deficiencia de B12, especialmente en ausencia de anemia o síntomas.
7.5 Embarazo y Desarrollo Fetal
Tener deficiencia de vitamina B12 (niveles de B12 por debajo de 148 mol/L) o niveles bajos de vitamina B12 se ha asociado con el parto prematuro. Las concentraciones bajas de B12 en la leche materna ocurren comúnmente en dos situaciones que involucran una ingesta inadecuada: cuando la madre es vegetariana estricta y en países en desarrollo donde el consumo habitual de productos animales es bajo.
Un ensayo comunitario, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo realizado en Nepal en 2023 encontró que la suplementación mejoró el estado de vitamina B12, pero no tuvo efecto sobre el neurodesarrollo y el crecimiento infantil. Los investigadores concluyeron, por lo tanto, que no hay evidencia que respalde la suplementación rutinaria de vitamina B12 durante el embarazo. Este hallazgo se aplica específicamente a poblaciones que no presentan una deficiencia generalizada; el beneficio de corregir una deficiencia manifiesta durante el embarazo sigue siendo una situación clínica distinta con un fuerte respaldo observacional.
7.6 Depresión y Salud Mental
Una revisión de 2020 de 35 estudios no reveló evidencia de efectos positivos de la vitamina B12 sobre los síntomas depresivos. Sin embargo, los investigadores señalaron que los niveles más bajos de vitamina B12 en el organismo se relacionaban con un mayor riesgo de desarrollar depresión, y por lo tanto concluyeron que la suplementación temprana con vitamina B12 puede retrasar la aparición de la depresión y mejorar el efecto de los antidepresivos. Otras investigaciones son menos claras. Una revisión sistemática, metaanálisis y meta-regresión de 2021 de 16 ensayos controlados aleatorizados tampoco encontró evidencia de que los suplementos de vitamina B12 tuvieran algún efecto sobre los resultados de la función cognitiva o las medidas de depresión en pacientes sin deficiencia establecida. La evidencia general en este ámbito es preliminar y mixta.
8. Poblaciones en Riesgo de Deficiencia
8.1 Adultos Mayores
Debido a que se estima que del 10 al 30 por ciento de las personas mayores de 50 años presenta gastritis atrófica con baja secreción de ácido gástrico, es posible que tengan una biodisponibilidad reducida de B12 proveniente de los alimentos. Muchos adultos mayores, especialmente aquellos con gastritis atrófica, tienen dificultades para absorber la vitamina B12, por lo que las personas mayores de 50 años deberían obtener la mayor parte de su vitamina B12 de alimentos fortificados o suplementos dietéticos. Estas formas se absorben más fácilmente que la vitamina B12 presente en los alimentos.
8.2 Veganos y Vegetarianos Estrictos
Las personas que siguen una dieta vegetariana o vegana pueden tener a veces niveles bajos. Esto se debe a que los alimentos vegetales no contienen vitamina B12. Por lo tanto, las personas que siguen dietas veganas necesitan obtener vitamina B12 a partir de alimentos fortificados, como muchos cereales de desayuno y levaduras nutricionales fortificadas, o de suplementos dietéticos.
8.3 Anemia Perniciosa
La causa más común de degeneración combinada subaguda es la anemia perniciosa. Se define por la presencia de anticuerpos contra las células parietales del estómago que producen el factor intrínseco, lo que resulta en una absorción insuficiente de vitamina B12. En la anemia perniciosa, se requiere suplementación oral en dosis muy altas (aprovechando la absorción pasiva) o administración parenteral.
9. Consideraciones de Seguridad e Interacciones Medicamentosas
9.1 Seguridad General
No hay suficiente evidencia científica en este momento para establecer un Nivel Máximo Tolerable de Ingesta (UL) para la vitamina B12. El organismo elimina el exceso de B12 que no absorbe a través de las heces o la orina. Por eso es muy difícil obtener niveles altos de B12 únicamente a partir de lo que se come.
9.2 Interacción con la Metformina
Se sabe que el uso prolongado de metformina causa deficiencia clínica de vitamina B12, siendo el mecanismo predominante la reducción de la absorción intestinal mediada por calcio. Se observa con mayor frecuencia en adultos mayores vegetarianos. El uso prolongado de metformina se ha asociado con deficiencia de vitamina B12 en aproximadamente el 6–30% de sus usuarios. Entre sus efectos adversos, la deficiencia de vitamina B12 es de particular preocupación, especialmente con el uso a largo plazo, donde la prevalencia puede alcanzar hasta el 50%.
Se detectaron señales de seguridad positivas tanto para la metformina como para todos los inhibidores de la bomba de protones considerados individualmente. Los pacientes en terapia combinada de metformina y pantoprazol experimentaron tasas significativamente más altas de hospitalización y eventos que amenazan la vida en comparación con quienes recibían pantoprazol solo. Estos hallazgos sugieren que los pacientes que reciben metformina e IBP juntos, en particular los adultos mayores, pueden enfrentar un mayor riesgo de complicaciones graves relacionadas con la deficiencia de vitamina B12.
9.3 Inhibidores de la Bomba de Protones y Antagonistas de los Receptores H2
La vitamina B12 se libera de su matriz alimentaria por la actividad del ácido clorhídrico y la proteasa gástrica en el estómago. Los fármacos que reducen la producción de ácido gástrico, por lo tanto, alteran este paso inicial de liberación. Los estudios han confirmado que tanto los inhibidores de la bomba de protones (IBP) como los antagonistas de los receptores H2 de histamina se asocian con una reducción de la absorción de vitamina B12 proveniente de los alimentos, y el grado de riesgo se correlaciona con la dosis y la duración del uso (reportado en JAMA 2013;310:2435-42).
9.4 Óxido Nitroso
La degeneración combinada subaguda de la médula espinal, un signo distintivo de la deficiencia de B12, se presenta con síntomas como adormecimiento, debilidad y alteraciones de la marcha. Además de la deficiencia de B12 relacionada con causas dietéticas, las complicaciones neurológicas también pueden surgir de afecciones de malabsorción, como la anemia perniciosa o la exposición prolongada al óxido nitroso. El óxido nitroso oxida de forma irreversible el átomo de cobalto en la cobalamina, inactivando tanto los sistemas enzimáticos dependientes de metilcobalamina como los dependientes de adenosilcobalamina. Esto representa una interacción farmacológica aguda y grave.
9.5 Consideraciones para Fumadores
Algunos investigadores sugieren el uso de formas naturales de vitamina B12 en lugar de cianocobalamina para la suplementación a largo plazo, con el fin de evitar la acumulación de cianuro en los tejidos humanos, lo cual es especialmente importante para los fumadores, ya que el humo del tabaco es una de las principales fuentes de cianuro.
9.6 Consideraciones sobre Suplementos en Dosis Altas
Alguna evidencia sugiere que los suplementos de 25 mcg por día o más podrían aumentar el riesgo de fracturas óseas. Además, la elevación persistente de la vitamina B12 sérica se ha asociado con ciertas afecciones subyacentes, como la enfermedad hepática y los trastornos mieloproliferativos, aunque no se ha demostrado que los niveles altos de B12 provenientes únicamente de la suplementación causen daño directo en individuos sanos.
10. Marcadores Diagnósticos del Estado Nutricional
Para diagnosticar con precisión y evaluar el impacto de la deficiencia de B12 en la función cerebral, se utilizan múltiples biomarcadores, incluyendo la vitamina B12 sérica, la holotranscobalamina (holoTC), el ácido metilmalónico (AMM) y la homocisteína total (tHcy). Todos estos sirven como indicadores indirectos del estado de la vitamina B12, ofreciendo información sobre las desregulaciones metabólicas que contribuyen a los deterioros neurológicos. Aunque la evidencia sobre la relación dosis-respuesta en los marcadores sensibles del estado de vitamina B12 (ácido metilmalónico y holotranscobalamina) fue escasa, 4 de 5 estudios de cohorte reportaron asociaciones significativas con el riesgo de demencia, enfermedad de Alzheimer o cognición global.
11. Resumen de la Fortaleza de la Evidencia por Área
- Tratamiento de la anemia megaloblástica/perniciosa: Evidencia sólida y bien establecida proveniente de muchas décadas de uso clínico; la suplementación con vitamina B12 revierte de manera confiable las anomalías hematológicas cuando la deficiencia es la causa.
- Déficits neurológicos por deficiencia (DCS, neuropatía periférica): Evidencia sólida de que la deficiencia causa estas afecciones y que el tratamiento temprano las previene o las revierte; menos evidencia de que la suplementación en poblaciones sin deficiencia proporcione un beneficio neurológico.
- Reducción de la homocisteína: Evidencia consistente y sólida proveniente de ECA de que la suplementación con B12 (especialmente combinada con folato) reduce los niveles de homocisteína, aunque no se ha demostrado la traducción a una reducción de eventos cardiovasculares.
- Función cognitiva y prevención de la demencia: La evidencia es débil a mixta. Existen asociaciones observacionales entre niveles bajos de B12 y deterioro cognitivo, pero los datos de ECA no respaldan que la suplementación mejore la cognición en individuos sin deficiencia. Un pequeño subconjunto de demencias causadas por deficiencia manifiesta puede ser reversible con la suplementación.
- Embarazo y resultados fetales: Evidencia sólida respalda mantener un nivel adecuado de B12 durante el embarazo; la evidencia no respalda la suplementación rutinaria en dosis altas más allá de corregir la deficiencia en poblaciones con un estado basal adecuado.
- Depresión: Preliminar y mixta; no hay evidencia de ECA de alta calidad que respalde la suplementación con B12 para la depresión en individuos sin deficiencia.
Referencias
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