Recto y área anorrectal

Recto y área anorrectal: una referencia enciclopédica integral

1. Descripción general y definición

El recto y el área anorrectal constituyen el segmento terminal del tracto gastrointestinal (GI), y actúan como el conducto final a través del cual los desechos digeridos se almacenan y se expulsan del cuerpo. Este segmento del intestino recibe su nombre del latín intestinum rectum, que significa "intestino recto", en referencia a su trayecto en comparación con el aspecto tortuoso del resto del tracto gastrointestinal. Juntos, el recto y el canal anal forman una unidad anatómica y funcional coordinada, responsable del almacenamiento fecal, la continencia y la defecación. Las funciones principales del recto y el ano son el almacenamiento de las heces y el mantenimiento de la continencia intestinal.

2. Anatomía

2.1 El recto

El recto es la parte distal del intestino grueso. Es una continuación del colon sigmoide y mide aproximadamente entre 12 y 15 cm (5 a 6 pulgadas) de longitud. El recto termina en el canal anal, que finaliza con una abertura conocida como ano. Al recorrer la pelvis, el recto es el órgano visceral más posterior de la cavidad pelviana. El recto comienza a la altura de S3, alrededor del promontorio sacro, como continuación del colon sigmoide.

El recto tiene una ligera forma de "S", con dos curvaturas. La que se encuentra cerca de la parte superior (flexura sacra) sigue la curvatura de la columna vertebral, mientras que la que se encuentra cerca de la parte inferior (flexura anorrectal) marca la transición del recto al ano. Además, existen tres flexuras laterales, conocidas como las válvulas de Houston. Estas curvaturas ayudan a sostener el peso de las heces y contribuyen a prevenir una urgencia intensa e inmediata de defecar.

Son característicos tres pliegues transversales constantes (válvulas de Houston). El pliegue rectal medio (válvula de Kohlrausch) es el más fuerte y se encuentra a unos 7 cm del ano. La ampolla rectal (la sección entre la válvula de Kohlrausch y la unión anorrectal) es bastante distensible y funciona como reservorio durante la defecación. El recto carece de tenias del colon, haustras y apéndices epiploicos, lo que lo distingue del colon.

2.2 Histología del recto

El recto está revestido por epitelio cilíndrico simple, excepto en la unión anorrectal, donde se aplana y pasa de epitelio cilíndrico simple a epitelio escamoso estratificado no queratinizado. Además de los enterocitos, el epitelio de la pared rectal también contiene numerosas células caliciformes, células enteroendocrinas y células con microplegamiento (células M). La función principal de las células caliciformes es secretar moco, mientras que las células enteroendocrinas producen hormonas. Las células M son células epiteliales intestinales especializadas poco frecuentes que recubren el tejido linfoide asociado al intestino (GALT) ubicado debajo de la capa epitelial; captan y transportan células antigénicas.

2.3 Musculatura

Una capa muscular circular interna y otra longitudinal externa componen la muscular propia. La capa circular interna se engrosa en la unión anorrectal, formando el esfínter anal interno, mientras que la capa externa continúa como la capa longitudinal del esfínter anal. El músculo elevador del ano es crucial para mantener la continencia, ya que forma un cabestrillo de sostén alrededor del recto y el canal anal.

2.4 El canal anal

El canal anal es el segmento terminal del tracto gastrointestinal y mide aproximadamente 4 cm de longitud. Su función principal es facilitar la defecación y mantener la continencia fecal mediante la acción de los esfínteres anales. El canal anal es la última parte del intestino grueso y mide entre 4 y 5 cm. El canal anal se encuentra entre el recto y el margen anal (orificio anal, ano).

Se divide en tres zonas anatómicas: columnar, intermedia y cutánea. La línea pectínea (dentada) divide el canal anal en una parte superior (dos tercios) y una parte inferior (un tercio), cada una irrigada e inervada por estructuras neurovasculares completamente distintas. La línea pectínea es una línea en zigzag visible formada por el aspecto inferior de los pliegues longitudinales conocidos como columnas anales o válvulas anales.

En la unión del recto y el canal anal hay un anillo muscular —conocido como anillo anorrectal— formado por la fusión del esfínter anal interno, el esfínter anal externo y el músculo puborrectal, que es palpable en el examen digital rectal. El aspecto superior del canal anal presenta el mismo revestimiento epitelial que el recto (epitelio cilíndrico). En el canal anal, la mucosa se organiza en pliegues longitudinales conocidos como columnas anales. Estas se unen en sus extremos inferiores mediante las válvulas anales. Por encima de las válvulas anales se encuentran pequeñas bolsas denominadas senos anales, que contienen glándulas que secretan moco.

2.5 Los esfínteres anales

El esfínter anal interno (EAI) es la continuación descendente del músculo liso circular del recto y termina con un borde redondeado aproximadamente 1 cm proximal al aspecto distal del esfínter anal externo. Se determinó que el EAI tiene un espesor de aproximadamente 2 mm y una longitud de 35 mm. El esfínter interno está compuesto de músculo liso y tiene una función involuntaria.

El esfínter anal externo (EAE) está bajo control voluntario. Mantiene su tono para conservar cerrado el orificio del canal anal y se relaja durante la defecación. Mientras el reflejo rectoanal inhibitorio provoca la relajación del esfínter anal interno ante la distensión rectal, el esfínter anal externo actúa para mantener las heces en el canal anal hasta que la persona esté lista para defecar.

La anatomía y la función del tejido conectivo perianal desempeñan un papel importante en la función anorrectal normal. El músculo longitudinal conjunto se encuentra entre el esfínter anal interno y el externo, y mide aproximadamente entre 0.5 mm y 2.0 mm de espesor.

2.6 Irrigación sanguínea y drenaje venoso

La arteria mesentérica inferior (AMI), la rama más distal de la aorta abdominal antes de su bifurcación, termina como las arterias rectales superiores (hemorroidales). El drenaje venoso del recto es realizado por las venas rectales superior, media e inferior. Las venas rectales superiores drenan la parte superior del recto hacia el sistema venoso portal (a través de la vena mesentérica inferior); las venas rectales media e inferior drenan la parte inferior hacia la vena ilíaca interna a través de la vena pudenda interna. Entre estos dos tipos de venas existen anastomosis clínicamente importantes en casos de hipertensión portal.

2.7 Inervación

El recto recibe inervación simpática de los nervios esplácnicos lumbares y los plexos hipogástricos, mientras que la inervación parasimpática proviene de los nervios esplácnicos pélvicos. La información sensorial se transmite mediante fibras aferentes viscerales que siguen las vías parasimpáticas. Resulta útil analizar el sistema nervioso del canal anal desde la perspectiva de las regiones superior e inferior a la línea pectínea, ya que estas dos regiones tienen inervaciones distintas y responden a estímulos diferentes. Por encima de la línea pectínea, el canal anal recibe inervación autónoma del plexo hipogástrico inferior.

3. Fisiología y funciones clave

3.1 Almacenamiento fecal y el reservorio rectal

El recto funciona principalmente como reservorio temporal para el almacenamiento de heces. También desempeña un papel integral en el control de la defecación y en el mantenimiento de la continencia. El recto es un órgano de capacitancia. La pared del recto es muy elástica y distensible, lo que permite el almacenamiento del material fecal antes del acto de la defecación.

3.2 El reflejo de la defecación

Cuando la ampolla rectal se llena, las fibras nerviosas que detectan la distensión en la pared rectal (mecanorreceptores de estiramiento) comunican al sistema nervioso central que es momento de defecar. El aumento de la presión hace que sea cada vez más difícil retenerla. El reflejo de la defecación es un evento neuromuscular coordinado: las heces distienden el recto y estimulan los mecanorreceptores de estiramiento, transmitiendo la señal a la médula espinal; un reflejo espinal envía señales motoras parasimpáticas al plexo nervioso mientérico, lo que provoca la contracción de los músculos lisos dentro del recto, empujando las heces hacia abajo; el mismo reflejo espinal también envía señales motoras parasimpáticas para relajar el esfínter anal interno. Los impulsos voluntarios provenientes del cerebro impiden la defecación al mantener contraído el esfínter anal externo; la defecación ocurrirá si las señales voluntarias permiten que el esfínter anal externo se relaje.

3.3 El reflejo rectoanal inhibitorio y el mecanismo de muestreo

La distensión rectal induce una relajación temporal del esfínter anal interno, conocida como reflejo rectoanal inhibitorio (RRAI). El RRAI permite que una pequeña cantidad de contenido entre en contacto con el canal anal, por lo que también se denomina mecanismo de muestreo anal, reflejo de muestreo anal, reflejo rectoesfinctérico o reflejo de muestreo anorrectal. El epitelio sensorial del canal anal determina la composición del contenido rectal (gaseoso, líquido o sólido). Si una persona no desea defecar, la contracción voluntaria del esfínter anal externo puede retrasar la defecación.

3.4 Continencia

Las funciones del canal anal incluyen el mantenimiento de la continencia fecal y la defecación, que se logran con la ayuda de los esfínteres anales y el músculo puborrectal adyacente. El esfínter anal interno mantiene una presión de reposo en ausencia de distensión rectal. Por lo tanto, la presión de reposo del esfínter anal interno se utiliza ampliamente como medida directa de su funcionalidad y suele evaluarse al valorar diversas patologías.

4. Evaluación de la salud anorrectal

4.1 Tacto rectal (examen digital rectal)

El tacto rectal consiste en un examen físico mediante un dedo enguantado y lubricado que se introduce en el recto. El pliegue rectal medio (válvula de Kohlrausch) se encuentra a unos 7 cm del ano; los tumores por debajo de este pliegue pueden ser palpables durante el tacto rectal. Estas enfermedades se asocian con alteraciones intestinales, que deben evaluarse preferentemente con cuestionarios, y con debilidad anal y/o defecación disinérgica, a menudo evidentes en un tacto rectal minucioso.

4.2 Manometría anorrectal

La manometría anorrectal es un procedimiento no invasivo para evaluar la función de los músculos rectales y anales. Es una prueba bastante sencilla y no requiere anestesia. La prueba suele durar unos 30 minutos. La manometría anorrectal puede ayudar a determinar si estos músculos están demasiado relajados, demasiado tensos o no se activan en el momento adecuado. La manometría anorrectal de alta resolución (HR-ARM, por su sigla en inglés) utiliza múltiples sensores muy cercanos entre sí para proporcionar un mapa detallado de presión a lo largo del canal anal. La HR-ARM registra las presiones en reposo, durante maniobras de contracción y durante una defecación simulada. Esta tecnología permite una mejor evaluación de la coordinación rectoanal y puede identificar trastornos funcionales como la incontinencia fecal y la constipación de manera más eficaz que la manometría convencional.

4.3 Colonoscopía y endoscopía

Se recomienda que las personas mayores de 50 años se realicen un tamizaje de cáncer colorrectal cada 10 años. Los médicos deben utilizar las guías de tamizaje de CCR para orientar y evitar la repetición de otras modalidades de tamizaje después de una colonoscopía de alta calidad durante diez años o cuando la expectativa de vida sea menor de diez años.

4.4 Defecografía e imágenes

La defecografía puede mostrar si una afección como el prolapso rectal o la intususcepción probablemente esté causando una úlcera. Durante una prueba de defecografía, radiografías o una máquina de resonancia magnética registran en tiempo real el funcionamiento de los músculos que ayudan a una persona a defecar. La defecografía es un método útil para determinar la presencia de intususcepción o prolapso mucoso interno o externo, y puede evidenciar un prolapso oculto, así como un músculo puborrectal no relajante y un vaciamiento rectal incompleto o retrasado.

4.5 Cuestionarios clínicos

Una evaluación sólida de la función anorrectal es la base para explorar los efectos adversos de la cirugía sobre la función intestinal y para trabajar en la reducción de dichos efectos. La calidad de la evaluación está determinada principalmente por el instrumento administrado. Existen diversos cuestionarios para captar la función anorrectal, con atributos diferentes y una idoneidad variable según el contexto de evaluación.

5. Factores que favorecen la función anorrectal normal

5.1 Fibra dietética e hidratación

Las hemorroides, las fisuras anales y las fístulas son tres de los trastornos anorrectales benignos más prevalentes. Un estilo de vida deficiente, que incluye un entrenamiento inadecuado para ir al baño durante la infancia, una dieta pobre (ingesta baja de líquidos) y malos hábitos al defecar, como permanecer sentado durante períodos prolongados y esforzarse durante la defecación, se encuentran entre las principales causas de estos trastornos. La bibliografía sugiere que diversas modificaciones del estilo de vida y de la nutrición podrían ayudar a prevenir o aliviar los síntomas, minimizar las complicaciones y mejorar la función anorrectal en pacientes con trastornos anorrectales.

5.2 Actividad física, sueño y otros factores del estilo de vida

El manejo de factores de riesgo, como la obesidad, la constipación y el tabaquismo, puede tener efectos preventivos sobre los trastornos anorrectales, según lo recomendado en las guías de práctica de la American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS). Las personas con mayor riesgo pueden beneficiarse de la actividad física regular, una buena higiene del sueño, el abandono del tabaquismo y estrategias de manejo del estrés.

5.3 Optimización de los hábitos intestinales

La causa raíz de las hemorroides se ha asociado con hábitos de defecación alterados, en concreto, un mayor esfuerzo, un tiempo de defecación prolongado y evacuaciones intestinales frecuentes. Estos hábitos son responsables del desarrollo de nuevas hemorroides, la progresión de las existentes y la ruptura hemorroidal.

6. Nutrientes, hierbas e ingredientes naturales

6.1 Fibra dietética

Evidencia científica

La fibra dietética es la intervención dietética más rigurosamente estudiada para la salud anorrectal, en particular para las hemorroides y la constipación. Una revisión sistemática y un metaanálisis asignaron aleatoriamente a 378 pacientes de siete ensayos a fibra o a un control sin fibra. Los estudios fueron de calidad moderada para la mayoría de los resultados. Los metaanálisis con modelos de efectos aleatorios sugirieron que la fibra tiene un efecto beneficioso aparente; los ensayos con fibra muestran un efecto beneficioso constante sobre los síntomas y el sangrado en el tratamiento de las hemorroides sintomáticas. Específicamente, el riesgo de no mejorar o de persistencia de los síntomas disminuyó un 47% en el grupo de fibra (RR = 0.53; IC del 95%: 0.38–0.73) y el riesgo de sangrado disminuyó un 50% (RR = 0.50; IC del 95%: 0.28–0.89).

Es poco probable que el daño al tejido conectivo que sostiene los cojinetes hemorroidales, resultante del esfuerzo crónico, mejore únicamente con la suplementación de fibra, y la fibra generalmente se utiliza en pacientes con hemorroides de primer y segundo grado, es decir, aquellos con un componente menor de prolapso.

6.2 Probióticos y prebióticos

Evidencia científica

El papel complejo del microbioma intestinal en la patogénesis de los trastornos gastrointestinales es un área de investigación emergente. Se ha demostrado que los prebióticos y los probióticos modulan de manera beneficiosa el microbioma intestinal. Sin embargo, formular recomendaciones específicas ha sido difícil debido a la heterogeneidad significativa entre las cepas, las dosis y la duración del tratamiento investigadas en los distintos estudios.

La disbiosis de la microbiota intestinal se ha asociado con la constipación, y se propone la restauración de la homeostasis de la microbiota intestinal como una estrategia prometedora. Estudios en animales y ensayos clínicos han demostrado que varios probióticos pueden atenuar la constipación mediante la regulación de la microbiota intestinal. Sin embargo, la identificación, la evaluación de la eficacia y el mecanismo subyacente de los nuevos probióticos aún están siendo investigados debido a los efectos específicos de cada cepa.

En un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, en el punto final de las 4 semanas, el grupo de probióticos presentó mejoras significativas en la consistencia de las heces, la frecuencia de las evacuaciones, el dolor abdominal y el esfuerzo al defecar en comparación con el grupo placebo. La satisfacción con los hábitos intestinales y la mejora de la salud intestinal general fueron significativamente mayores en el grupo de probióticos. El análisis del microbioma reveló un aumento significativo en la abundancia de Lactobacillus y L. plantarum en el grupo de probióticos.

La evidencia existente sugiere que los prebióticos, especialmente los galactooligosacáridos (GOS), son seguros y eficaces para mejorar la constipación y pueden ejercer sus efectos mediante la modulación del microbioma intestinal y los niveles de Bifidobacterium. En general, la evidencia sigue siendo preliminar y altamente específica de cada cepa; todavía no puede recomendarse de manera universal ningún régimen probiótico único para la salud anorrectal.

6.3 Flavonoides: diosmina, hesperidina y fracción flavonoide purificada micronizada (FFPM)

Uso tradicional

Los flavonoides son fármacos venoactivos orales que se prescriben con frecuencia para aliviar los síntomas de los trastornos venosos crónicos. Entre los fármacos venoactivos, la diosmina es un glucósido flavonoide de origen natural que puede aislarse de diversas fuentes vegetales; también puede obtenerse a partir de la conversión de la hesperidina extraída de las cáscaras de cítricos. Su uso como tónicos vasculares se basa en una larga historia de medicina a base de plantas en las tradiciones mediterráneas y asiáticas.

Evidencia científica

La fracción flavonoide purificada micronizada (FFPM), compuesta por un 90% de diosmina y un 10% de hesperidina, se ha utilizado en el tratamiento de las hemorroides. Un metaanálisis que comparó a pacientes que tomaron flavonoides con aquellos que no los tomaron mostró que el uso de flavonoides redujo la incidencia de sangrado y dolor anal en un 65% y la recurrencia en un 47%.

El uso de la FFPM ha demostrado ser eficaz para tratar los síntomas de la enfermedad hemorroidal. Múltiples ensayos controlados aleatorizados indexados en PubMed, Embase y el Cochrane Central Register of Controlled Trials han examinado la FFPM en la enfermedad hemorroidal, con evidencia que respalda su papel en la reducción del sangrado, el dolor y la recurrencia. La evidencia general para los flebotónicos orales como la FFPM se considera de moderada a buena para las hemorroides de grado I a III, aunque la mayoría de los estudios son de tamaño limitado y de diseño heterogéneo.

6.4 Castaño de indias (Aesculus hippocastanum)

Uso tradicional

El extracto de semilla de castaño de indias se ha utilizado en la medicina tradicional europea durante siglos, en particular para afecciones que involucran insuficiencia venosa, edema y varices. Sus semillas se usaban en preparaciones tópicas y decocciones aplicadas sobre tejido inflamado o hinchado.

Evidencia científica

El extracto de semilla de castaño de indias es rico en aescina, una saponina con propiedades venotónicas y antiinflamatorias que promueven el tono vascular y disminuyen la congestión venosa, lo que reduce la hinchazón y las molestias en pacientes con insuficiencia venosa y hemorroides. Las evaluaciones farmacológicas modernas han demostrado que el extracto de castaño de indias que contiene aescina exhibe una eficacia clínica comparable a las terapias con flavonoides sintéticos en la mejora del tono venoso y la reducción del edema perianal.

Los remedios médicos que contienen componentes como flavonoides, diosmina, dobesilato de calcio, oxerutina y castaño de indias (Aesculus hippocastanum, familia Hippocastanaceae) se usan comúnmente en el manejo médico de la enfermedad hemorroidal. La evidencia sobre el castaño de indias específicamente en las afecciones anorrectales se extrapola en gran medida de ensayos sobre insuficiencia venosa y de pequeños estudios clínicos; los ECA de alta calidad dedicados a los desenlaces anorrectales son limitados.

6.5 Hamamelis (Hamamelis virginiana)

Uso tradicional

Existen muchas especies de hamamelis, pero Hamamelis virginiana —un tipo de arbusto nativo de América del Norte— es la más utilizada en la medicina popular de los Estados Unidos. Las hojas y la corteza se preparan en infusiones y pomadas. Ha sido un remedio tópico tradicional para la irritación cutánea, el sangrado leve y las molestias anorrectales durante siglos.

Evidencia científica

El hamamelis (Hamamelis virginiana) contiene taninos astringentes que contraen los vasos sanguíneos, reducen la inflamación local y alivian el sangrado y la irritación leves. La investigación es limitada, pero se cree que el hamamelis ayuda a tratar la picazón, el enrojecimiento, el dolor y la hinchazón asociados con las hemorroides debido a sus efectos antiinflamatorios.

En un estudio de serie de casos, una pomada rectal tópica compuesta de sucralfato y extractos herbales, entre ellos hoja de hamamelis (hamamelis), caléndula y manzanilla, mostró buenos resultados en el control del dolor y la picazón y en la reducción del edema cuando se usó junto con la FFPM. En general, la base de evidencia para el hamamelis en afecciones anorrectales sigue basándose principalmente en el uso tradicional y en datos observacionales pequeños; faltan ECA amplios y bien controlados.

6.6 Rusco (Ruscus aculeatus)

Uso tradicional

El rusco se ha utilizado en la medicina herbal tradicional europea como tónico vascular y para afecciones relacionadas con la congestión venosa y las hemorroides, a menudo en forma de decocciones del rizoma o de extractos estandarizados.

Evidencia científica

El rusco (Ruscus aculeatus), mediante la activación de receptores alfa-adrenérgicos, aumenta la resistencia vascular y favorece el drenaje linfático, lo que reduce la hinchazón perianal y las molestias en pacientes con hemorroides. Las investigaciones clínicas han demostrado que el rusco, administrado por vía oral o tópica, puede aliviar síntomas como el dolor perianal, la hinchazón y las molestias en pacientes con hemorroides en etapa temprana. En un estudio aleatorizado, los pacientes que recibieron una formulación a base de ruscogenina informaron reducciones significativas en el edema, los episodios de sangrado y la necesidad de analgésicos en comparación con los grupos placebo. Su uso también está respaldado en terapias combinadas con hesperidina o diosmina dentro de los regímenes de tratamiento conservador de las hemorroides. La evidencia es preliminar; los estudios son pequeños y, por lo general, con una duración de seguimiento limitada.

6.7 Aloe vera (Aloe barbadensis)

Uso tradicional

El gel de aloe vera se ha utilizado tópicamente en muchos sistemas de medicina tradicional —incluidas las tradiciones ayurvédica, egipcia y de Asia oriental— para la cicatrización de heridas, los efectos antiinflamatorios y el alivio de la piel y las mucosas irritadas, incluida el área perianal.

Evidencia científica

Los agentes botánicos, entre ellos el aloe vera, demuestran efectos antiinflamatorios, venotónicos y astringentes que ayudan a tratar tanto los síntomas de las hemorroides como las causas fisiopatológicas de la congestión venosa, el estrés oxidativo y la irregularidad intestinal. Como el hamamelis, el aloe vera tiene propiedades antiinflamatorias. Sin embargo, existe poca evidencia científica sobre su uso específico para las hemorroides; es seguro para uso tópico y puede ayudar a aliviar el dolor porque produce una sensación de frescor al aplicarlo. Faltan ECA amplios y de alta calidad sobre el aloe vera en afecciones anorrectales; la evidencia existente es predominantemente observacional o extrapolada de estudios de cicatrización de heridas y dermatológicos.

6.8 Triphala (compuesto poliherbal ayurvédico)

Uso tradicional

El triphala es una formulación ayurvédica clásica compuesta de tres frutos secos: Terminalia chebula (haritaki), Terminalia bellirica (bibhitaki) y Phyllanthus emblica (amalaki). Se ha utilizado durante miles de años en la medicina tradicional india para una amplia variedad de molestias gastrointestinales, incluidas la constipación, las hemorroides y la disfunción digestiva. Se utiliza en forma de polvo o tableta y se considera un tónico del colon en la práctica ayurvédica.

Evidencia científica

Plantas terapéuticamente notables como el hamamelis (Hamamelis virginiana), el castaño de indias (Aesculus hippocastanum) y el triphala han mostrado efectos terapéuticos beneficiosos sobre el dolor, el sangrado y la hinchazón, así como en la prevención de recurrencias. Los medicamentos ayurvédicos como Triphala Guggulu y Pilex, que contienen neem (Azadirachta indica), haritaki (Terminalia chebula) y lajjalu (Mimosa pudica), ofrecen una amplia gama de beneficios terapéuticos, incluida la regulación de las heces, la desintoxicación sistémica y la mejora de la cicatrización de heridas. La evidencia científica sobre el triphala en afecciones anorrectales proviene principalmente de pequeños estudios clínicos y se considera preliminar; se necesitan ECA de alta calidad y de gran escala para establecer una eficacia sólida.

7. Afecciones y preocupaciones del recto y el área anorrectal

7.1 Enfermedad hemorroidal

Las hemorroides son un desplazamiento y una hipertrofia anormales de los cojinetes anales. El indicador más frecuente de las hemorroides es la hemorragia rectal relacionada con la defecación. Las hemorroides representan un agrandamiento de los cojinetes vasculares normales dentro del canal anal, mientras que las varices anorrectales son anastomosis portosistémicas dilatadas que se desarrollan en la hipertensión portal, y ambas afecciones no deben confundirse.

Los tratamientos se aplican de forma escalonada, comenzando con terapia conservadora y tratamientos más simples cuando sea factible (por ejemplo, la ligadura con banda elástica para las hemorroides de grado I-II), reservándose la cirugía —generalmente la hemorroidectomía excisional— para la enfermedad más grave. Las hemorroides y las fisuras a menudo se benefician del tratamiento no quirúrgico; sin embargo, pueden requerir procedimientos quirúrgicos.

7.2 Fisura anal

Las fisuras anales son úlceras lineales que se extienden desde la línea pectínea hasta el margen anal, alterando el anodermo y cubriendo la mitad inferior del esfínter anal interno. Las fisuras que se manifiestan con dolor intenso durante las evacuaciones intestinales generalmente son causadas por constipación grave. Para las fisuras anales, la terapia tópica con un antagonista de los canales de calcio o nitroglicerina es de primera línea, seguida de la toxina botulínica y, con menor frecuencia, la esfinterotomía lateral interna para las fisuras crónicas.

7.3 Fístula anal y absceso perianal

El síntoma típico de una fístula anal es la secreción a través de un orificio perianal, lo cual es más prevalente en hombres jóvenes. Un tratamiento inadecuado puede provocar incontinencia fecal y comprometer la calidad de vida. La infección de una glándula anal se considera el evento inicial en la formación de un absceso perianal y, posteriormente, de una fístula perianal (fistula-in-ano). La fístula perianal puede ser interesfinctérica, transesfinctérica o supraesfinctérica. La abertura interna de la fístula perianal puede estar en el canal anal o en el recto. El tratamiento del absceso y las fístulas anorrectales es principalmente quirúrgico.

7.4 Incontinencia fecal

La incontinencia fecal (IF) es una de las enfermedades anorrectales benignas más comunes que atienden los gastroenterólogos. La IF suele asociarse con diarrea. La terapia de biorretroalimentación anorrectal es eficaz para el manejo de la defecación disinérgica y, junto con moduladores intestinales adaptados a los síntomas específicos, también se utiliza para la IF. La terapia de biorretroalimentación no es ampliamente accesible, y muchos pacientes son tratados por fisioterapeutas del piso pélvico.

7.5 Defecación disinérgica (defecación obstructiva)

La defecación disinérgica (DD) se encuentra entre las enfermedades anorrectales benignas más comunes que atienden los gastroenterólogos. Las fisuras y la DD están estrechamente vinculadas con la constipación. La terapia de biorretroalimentación anorrectal es eficaz para el manejo de la DD.

7.6 Prolapso rectal

El prolapso rectal completo (procidencia) es la protrusión de todo el espesor de la pared rectal a través del complejo esfinctérico anal. Los pacientes con prolapso rectal padecen incontinencia anal (50 a 75 por ciento), constipación (30 a 50 por ciento), secreción de moco o sangre desde el tejido protruido (25 por ciento) y dolor durante las evacuaciones intestinales. El prolapso rectal se diagnostica mejor mediante el examen físico y haciendo que el paciente puje como para defecar; la rectopexia laparoscópica es el enfoque de tratamiento preferido.

7.7 Síndrome de úlcera rectal solitaria (SURS)

El síndrome de úlcera rectal solitaria implica una o más lesiones ulcerosas dentro del recto. Es una afección poco frecuente y benigna (no cancerosa). Las características clínicas incluyen sangrado rectal, secreción copiosa de moco, esfuerzo excesivo y prolongado, dolor perineal y abdominal, sensación de evacuación incompleta, constipación y, en raras ocasiones, prolapso rectal. Esta enfermedad presenta características histopatológicas bien descritas, como la obliteración de la lámina propia por fibrosis y fibras de músculo liso que se extienden desde una muscular de la mucosa engrosada hasta la luz. El síndrome de úlcera rectal solitaria es consecuencia del esfuerzo crónico, y la terapia debe orientarse a restablecer un hábito intestinal normal mediante enfoques conductuales, incluida la terapia de biorretroalimentación.

7.8 Cáncer rectal

Los cánceres de colon y recto (CCR) son los terceros cánceres diagnosticados con mayor frecuencia en los Estados Unidos y ocupan el segundo lugar como causa de muerte relacionada con el cáncer. El cáncer rectal es predominantemente esporádico, y ocurre en aproximadamente el 70% de los casos, con una edad promedio de diagnóstico posterior a los 50 años. Aproximadamente el 10% de los casos presenta un patrón hereditario, lo que implica un mayor riesgo en pacientes menores de 50 años, mientras que otro 20% presenta agrupación familiar sin un síndrome hereditario conocido.

La prevención y la detección temprana son claves en los cánceres colorrectales. Los factores de riesgo incluyen la edad y la genética. Se recomienda que las personas mayores de 50 años se realicen un tamizaje de cáncer colorrectal cada 10 años.

7.9 Varices anorrectales

Las varices anorrectales son venas dilatadas que pueden desarrollarse en el recto inferior debido a la hipertensión portal, lo que provoca un aumento de la presión en el sistema venoso portal. Pueden causar sangrado rectal indoloro y son diferentes de las hemorroides, las cuales no están relacionadas con la hipertensión portal.

7.10 Constipación y sus consecuencias anorrectales

La constipación afecta a personas de todas las edades, especialmente a las personas mayores, y puede dar lugar a complicaciones más graves, como incontinencia fecal, hemorroides y fisura anal. La constipación es un trastorno intestinal funcional común y gravoso en el que predominan los síntomas de defecación difícil, poco frecuente o incompleta. Los trastornos anorrectales, entre ellos las hemorroides, las fisuras anales, el dolor anorrectal funcional, la incontinencia fecal y la constipación por disfunción de salida, son prevalentes y afectan significativamente la calidad de vida de los pacientes, y la modificación del estilo de vida es un pilar fundamental de la prevención y el manejo crónico.

7.11 Prurito anal

El prurito anal (picazón perianal) es un síntoma anorrectal común que puede surgir como una afección idiopática primaria o secundaria a una amplia variedad de causas, incluidas las hemorroides, las fisuras, las fístulas, las afecciones dermatológicas, las infecciones y los irritantes dietéticos. La picazón anal o los signos de infección en el ano son síntomas reconocidos que requieren evaluación clínica. El manejo generalmente aborda las causas subyacentes junto con el alivio sintomático.

7.12 Rectocele

La corrección del rectocele puede considerarse si se establece de manera definitiva que es una causa de trastorno de la defecación, y únicamente después de que las medidas conservadoras hayan fracasado. Algunos pacientes requieren pruebas para identificar anomalías estructurales, como los rectoceles, que en ocasiones son clínicamente significativas.

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