Cardo mariano (Silybum marianum): una referencia integral
1. Identidad y panorama botánico
Nombres botánicos y químicos
El nombre botánico del cardo mariano es Silybum marianum (L.) Gaertn. Es una planta medicinal de la familia Asteraceae. La especie ha adquirido numerosos nombres comunes a lo largo de su historia de uso: entre ellos, cardo santo, cardo mariano, cardo de María, cardo de Nuestra Señora, cardo de Santa María, alcachofa silvestre, Mariendistel (alemán) y Chardon-Marie (francés).
El cardo mariano es una planta ancestral que se remonta al norte de África y el Mediterráneo. Recibió su nombre botánico, Silybum marianum, por las vetas blancas de sus hojas. La tradición cuenta que las venas de color blanco lechoso de las hojas se originaron a partir de la leche de la Virgen María, que en cierta ocasión cayó sobre una planta de cardo, de ahí los nombres cardo de Santa María y cardo de Nuestra Señora, y también los epítetos de especie marianus y marianum.
Fuente natural y distribución
La planta es originaria de Europa, pero también se encuentra en los Estados Unidos y Sudamérica. Originaria de la región mediterránea, hoy crece en climas templados de todo el mundo. Suele prosperar en suelos secos y rocosos, y se caracteriza por su resistencia y su rápido crecimiento.
Parte medicinal
Los frutos con forma de semilla (aquenios) del cardo mariano constituyen la parte medicinal de la planta. Tradicionalmente, las hojas se han usado en ensaladas, y el fruto de la flor se ha tostado como sustituto del café.
Preparaciones y formas de dosificación comunes
Debido a la naturaleza lipofílica de sus principios activos, el cardo mariano suele administrarse como extracto en forma de cápsula o tableta en lugar de infusión herbal. El cardo mariano se comercializa en cápsulas o tabletas que contienen silimarina extraída con etanol en cantidades de 250 a 750 mg, y se le atribuyen beneficios para enfermedades hepáticas, incluidas la hepatopatía alcohólica y la viral. La dosis diaria varía, pero suele tomarse de 2 a 3 veces al día.
El fruto y las semillas del cardo mariano también se usan para preparar infusiones o suplementos dietéticos, como tabletas o cápsulas. La dosis de cardo mariano suele basarse en la cantidad de silimarina que contiene el producto; la silimarina es la sustancia del cardo mariano a la que se atribuyen efectos en el organismo. Se han desarrollado formulaciones especiales de silimarina y/o silibinas para mejorar su biodisponibilidad mediante conjugación con fosfatidilcolina. Las preparaciones intravenosas de silibinina purificada están aprobadas en Europa para el tratamiento de la intoxicación por el hongo Amanita phalloides.
2. Uso tradicional e histórico
Grecia y Roma antiguas
Las propiedades terapéuticas del cardo mariano fueron documentadas por primera vez por el médico y botánico griego Dioscórides (entre 40 y 90 d. C.). Dioscórides, médico del ejército romano, empleó las semillas del cardo mariano como remedio para lactantes y para personas mordidas por serpientes. Se dice que el naturalista romano Plinio el Viejo (23-79 d. C.) escribió sobre el jugo de la planta y sus virtudes para "eliminar la bilis", término que en su época se refería de manera general a cualquier fluido interno.
A lo largo de la historia, el cardo mariano se ha empleado para tratar diversas afecciones. Los antiguos romanos y griegos recurrían con frecuencia a esta hierba como remedio para afecciones hepáticas, en la creencia de que podía purificar la sangre y restaurar el órgano. Durante esta época, el cardo mariano también se convirtió en un tratamiento habitual para mordeduras de serpiente, intoxicación por hongos y afecciones de la vesícula biliar.
Edad Media y tradiciones herbales europeas
Durante la Edad Media, los herbolarios y sanadores ampliaron su uso, aplicándolo para tratar afecciones como la ictericia, la congestión hepática y las picaduras de insectos. Hacia la Edad Media, el cardo mariano se había extendido por toda Europa, donde se convirtió en un elemento básico de los jardines monásticos. Los herbolarios lo recetaban para la melancolía (depresión) y la congestión hepática.
En el siglo XVIII, el cardo mariano también se usaba para afecciones hepáticas. En Europa central, y especialmente en Prusia, la planta ya se cultivaba en los siglos XVII y XVIII. A mediados del siglo XIX, el cardo mariano se utilizaba para enfermedades hepáticas, así como para la flatulencia, el estreñimiento y las hemorroides. Cuando se descubrió la silimarina en los extractos del fruto y se confirmó su efecto protector sobre el hígado en ensayos científicos, se restableció el papel del cardo mariano en la terapéutica.
Medicina tradicional iraní
En el libro "Al-Hashaish Dioscorides", una de las fuentes de la medicina tradicional, esta planta se presenta con el nombre "Harshfbari", y sus propiedades y otros nombres son similares a los de otras fuentes de la medicina tradicional iraní.
Tradiciones ecléctica estadounidense y vasca
Los eclécticos estadounidenses usaban una tintura de semillas para la falta de menstruación, hemorragias, disuria (dificultades para orinar), cálculos biliares, hiperemia, hematuria, enfermedades hepáticas, vómitos crónicos y síndrome nefrótico. Los vascos usaban una decocción de semillas como agente antiinflamatorio, anticanceroso, purgante, diurético, y para mejorar la digestión, detener hemorragias y reducir la presión arterial.
El cardo mariano se usa tradicionalmente en Europa como verdura en ensaladas, y las semillas se emplean como galactogogo para madres en periodo de lactancia.
3. Principales constituyentes y compuestos activos
Silimarina: el complejo activo principal
El principio activo del cardo mariano es la silimarina, una mezcla compleja de flavonoides y derivados de flavonoides, los flavonolignanos. Los principales constituyentes de la silimarina son los tres pares diastereoméricos: silibina A y B (también llamada silibinina), isosilibina A y B, silicristina, isosilicristina y silidianina. Los principales constituyentes de la silimarina son los isómeros flavonolignanos silibina A y B, isosilibina A y B, silicristina (también conocida como silicristina), silidianina (también conocida como silidianina) y su precursor flavonoide, la taxifolina.
La silimarina es el principal constituyente del extracto de cardo mariano y es una mezcla de algunos flavonolignanos como la silibina, que es el componente más activo de la silimarina. La mayoría de los suplementos se estandarizan según su contenido de silibina.
Otros constituyentes
Esta planta contiene al menos siete flavolignanos y el flavonoide taxifolina. Además de la silimarina, las semillas de cardo mariano contienen pequeñas cantidades de compuestos naturales como vitamina E, ácidos grasos y polifenoles. Los estudios de investigación realizados en laboratorio han examinado las propiedades de la silimarina o su isómero silibina utilizando líneas celulares y modelos animales. Otras sustancias presentes en el cardo mariano no se han estudiado extensamente.
4. Mecanismos de acción
Mecanismos hepatoprotectores
Existe evidencia de que el cardo mariano podría ser hepatoprotector a través de varios mecanismos: actividad antioxidante, bloqueo de toxinas a nivel de membrana, síntesis proteica mejorada, actividad antifibrótica y posibles efectos antiinflamatorios o inmunomoduladores.
El cardo mariano ejerce sus propiedades hepatoprotectoras mediante tres mecanismos principales: como sustancia antioxidante, antiinflamatoria y antifibrótica. La actividad hepatoprotectora y antioxidante de la silimarina se debe a su capacidad de inhibir los radicales libres producidos por el metabolismo de sustancias tóxicas como el etanol, el paracetamol y el tetracloruro de carbono. Se sabe que la generación de radicales libres daña las membranas celulares y provoca lipoperoxidación. La silimarina aumenta el glutatión hepático y puede contribuir a la defensa antioxidante del hígado.
La silimarina es el compuesto natural más utilizado para el tratamiento de enfermedades hepáticas en todo el mundo debido a sus actividades antioxidante, antiinflamatoria y antifibrótica. La silimarina actúa estabilizando las membranas biológicas y aumentando la síntesis de proteínas.
Vías antiinflamatorias
Las propiedades antiinflamatorias del cardo mariano se atribuyen a su capacidad de regular las citocinas responsables de inducir inflamación. Se ha demostrado que el cardo mariano regula a la baja e inhibe la expresión de la COX-2, un mediador clave de las vías inflamatorias. La silimarina también inhibe la cascada de transducción controlada por el NF-κB.
Estudios mecanísticos han aclarado que los principales constituyentes bioactivos de la silimarina, como la silibinina, la silidianina y la silicristina, interactúan con vías de transcripción sensibles al estado redox, como Nrf2/ARE y NF-κB, además de influir en reguladores metabólicos como la AMPK y la SIRT1. Estos mecanismos actúan conjuntamente en sus acciones antioxidante, antiinflamatoria y antifibrótica.
Interacciones de señalización molecular
La actividad terapéutica de la silimarina se manifiesta a través de su interacción con diversos receptores y factores de crecimiento, incluidas las proteínas cinasas activadas por mitógenos (MAPK), el objetivo de la rapamicina en mamíferos (mTOR), la β-catenina, la AKT, las proteínas apoptóticas y la expresión génica de citocinas inflamatorias.
Acciones antivirales e inmunomoduladoras
La silimarina también inhibe la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) y muestra acciones antioxidantes, antiinflamatorias e inmunomoduladoras que contribuyen a sus efectos hepatoprotectores. Las actividades demostradas en entornos de laboratorio incluyen la inhibición de: la infección en cultivo celular del VHC, la actividad de la polimerasa NS5B, la transcripción de NF-κB inducida por TNF-alfa, el estrés oxidativo inducido por el virus y la proliferación de linfocitos T.
Efectos antifibróticos
A través de sus potentes propiedades antioxidantes, antiinflamatorias y hepatoprotectoras, la silimarina ha demostrado eficacia para mejorar la función hepática, reducir el estrés oxidativo y mitigar la inflamación hepática. Los estudios clínicos sugieren que la silimarina puede potenciar eficazmente las defensas antioxidantes endógenas, estabilizar las membranas celulares y promover la regeneración hepática, contribuyendo así a la salud y funcionalidad general del hígado.
Mecanismos metabólicos (diabetes)
Se ha demostrado que una sustancia del cardo mariano posee propiedades de agonista del receptor gamma activado por proliferadores de peroxisomas (PPARγ). El PPARγ es el objetivo molecular de las tiazolidinedionas, utilizadas clínicamente como sensibilizadores de insulina para reducir los niveles de glucosa en sangre en pacientes con diabetes tipo 2. Se sabe que el estrés oxidativo es un factor importante en el deterioro de la homeostasis de la insulina, lo que provoca resistencia a la insulina y alteración de la glucemia, que culmina en diabetes mellitus tipo 2.
5. Evidencia científica por área de salud
5.1 Enfermedad hepática (general)
Los resultados de ensayos clínicos sobre el cardo mariano para enfermedades hepáticas, como la hepatopatía relacionada con el alcohol, la hepatitis B y C, la enfermedad del hígado graso no alcohólico y los problemas hepáticos causados por quimioterapia oncológica, niveles bajos de oxígeno o toxinas, han sido contradictorios o demasiado limitados para permitir sacar conclusiones. No existe suficiente evidencia de alta calidad que permita extraer conclusiones definitivas sobre los efectos del cardo mariano en afecciones de salud en las personas.
5.2 Hepatopatía alcohólica y cirrosis
Trece ensayos clínicos aleatorizados evaluaron el cardo mariano en 915 pacientes con hepatopatía alcohólica y/o por hepatitis B o C. Con base en ensayos de alta calidad, el cardo mariano no parece influir significativamente en la evolución de los pacientes con hepatopatía alcohólica y/o por hepatitis B o C. La calidad metodológica de estos ensayos fue en general baja: solo el 23% informó un ocultamiento adecuado de la asignación, y solo el 46% se consideró doble ciego.
Una revisión sistemática Cochrane no pudo demostrar efectos significativos del cardo mariano sobre la mortalidad o las complicaciones de las enfermedades hepáticas en pacientes con hepatopatía alcohólica y/o por hepatitis B o C, al combinar todos los ensayos o solo los de alta calidad. Los ensayos de baja calidad sugirieron efectos beneficiosos. Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados de alta calidad que comparen el cardo mariano con placebo.
En la hepatopatía alcohólica, en comparación con el placebo, la aspartato aminotransferasa se redujo en los grupos tratados con silimarina (p = 0,01), mientras que la fosfatasa alcalina no. Con base en la evidencia clínica disponible, puede concluirse, en cuanto a riesgos posibles/beneficios probables, que es razonable emplear la silimarina como elemento de apoyo en el tratamiento de la intoxicación por Amanita phalloides, pero también en la cirrosis hepática (alcohólica y de grado Child A).
5.3 Virus de la hepatitis C (VHC)
Se realizó un ensayo multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo en 4 centros médicos de los Estados Unidos. Los participantes incluyeron a 154 personas con infección crónica por VHC y niveles séricos de alanina aminotransferasa (ALT) de 65 U/L o más, que habían sido previamente tratadas sin éxito con terapia basada en interferón. La investigación actual sugiere que el cardo mariano no es superior al placebo como tratamiento para la hepatitis C. Una revisión sistemática y metaanálisis de 2017, que incluyó un total de 23 ensayos, evaluó el efecto de la silimarina sobre los niveles séricos de ALT, AST y gamma glutamil transpeptidasa en pacientes con enfermedades hepáticas. Los autores concluyeron que la silimarina redujo mínimamente los niveles séricos de ALT y AST; sin embargo, los resultados carecieron de relevancia clínica. También señalaron la necesidad de realizar estudios con diseños metodológicos más apropiados.
5.4 Niveles de enzimas hepáticas (revisión sistemática)
De 1707 artículos identificados inicialmente, 29 ECA cumplieron los criterios de inclusión de una revisión sistemática de 2023 que siguió las directrices PRISMA 2020, y abarcaron a 3846 participantes con diversas afecciones subyacentes. La silimarina ofrece efectos protectores sobre el hígado y muestra potencial para mejorar la función hepática y los resultados histológicos en diversas afecciones hepáticas crónicas. A pesar de los resultados promisorios, se necesita más investigación para dilucidar plenamente los regímenes de dosificación óptimos, la seguridad a largo plazo y las posibles interacciones farmacológicas de la silimarina.
5.5 Enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA/MASLD)
La investigación ha indicado que el cardo mariano tiene el potencial de reducir los cambios bioquímicos observados en pacientes con EHGNA, y múltiples estudios farmacológicos han demostrado por qué muchos consideran que la planta es una sustancia hepatoprotectora. Los ensayos controlados de silimarina en la hepatitis C crónica y la enfermedad del hígado graso no alcohólico encontraron poca o ninguna evidencia de beneficio para mejorar la actividad de la enfermedad o retardar su progresión.
Los pacientes tratados con 600 mg/día de silimarina durante 12 meses mostraron niveles más bajos de insulina en ayunas. Un ensayo clínico independiente evaluó la eficacia de la silimarina en comparación con la metformina y la pioglitazona en pacientes con EHGNA.
5.6 Intoxicación por Amanita phalloides (hongos)
Una revisión retrospectiva del tratamiento de la intoxicación por Amanita phalloides sugiere que la silimarina ha demostrado ser un fármaco eficaz en el tratamiento de esta intoxicación por hongos. En Europa, la silibina se administra por vía intravenosa como el único antídoto eficaz contra la intoxicación por Amanita phalloides. El mecanismo por el cual la silibina A y la silibina B protegen al hígado de los efectos de la inhibición de la ARN polimerasa II por la α-amanitina parece converger en la inhibición, por parte de la silibinina, de la captación de la toxina en los hepatocitos.
No se han publicado ensayos controlados prospectivos de silibinina intravenosa. La evidencia proviene de series de casos retrospectivas y datos observacionales. El personal de salud debe tener presente que, en la actualidad, no existe evidencia clínica firme que recomiende el uso de silibina o silimarina en el entorno clínico para la mayoría de las indicaciones, fuera del uso intravenoso en la intoxicación por amatoxinas.
5.7 Toxicidad cutánea inducida por radiación en cáncer
En un ensayo observacional no aleatorizado con 101 mujeres con cáncer de mama que se habían sometido a cirugía conservadora de mama seguida de radioterapia, se probó una crema a base de silimarina (Leviaderm) en 51 mujeres, en comparación con una crema con pantenol como tratamiento estándar. El tiempo mediano hasta la aparición de toxicidad se prolongó significativamente con la crema a base de silimarina (45 frente a 29 días, P < 0,0001). Esta evidencia es preliminar; el ensayo fue no aleatorizado y observacional.
5.8 Diabetes mellitus tipo 2
Los resultados de un pequeño número de estudios en personas muestran que los extractos de cardo mariano podrían ayudar a controlar la glucemia en personas con diabetes tipo 2. La mayor parte de esta investigación se realizó en países de Medio Oriente, y no está claro si se observarían los mismos resultados en otras partes del mundo.
Una revisión sistemática y metaanálisis de 2021 mostró que la suplementación con silimarina puede disminuir la glucemia en ayunas (FBS), la hemoglobina glucosilada A1C (HbA1c) y el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), pero no tiene efecto sobre el colesterol total (CT) ni sobre los triglicéridos totales (TG). Esta revisión sistemática incluyó siete ensayos clínicos que evaluaron la eficacia de la silimarina sobre los índices glucémicos y los perfiles lipídicos séricos. Se realizó un metaanálisis con 7 estudios y 350 pacientes.
La investigación sugiere que la administración de silimarina tiene efectos beneficiosos sobre los índices glucémicos, como la FBS y la HbA1c, pero los resultados para los componentes del perfil lipídico (CT, TG) son imprecisos e incierto, y en general la evidencia disponible es insuficiente para extraer conclusiones definitivas.
Un estudio de 4 meses controlado con placebo en personas con diabetes tipo 2 en tratamiento convencional (metformina y glibenclamida) mostró que 200 mg de extracto de cardo mariano tres veces al día (600 mg/día en total) disminuyeron la glucemia, la HbA1c y los niveles de colesterol LDL en comparación con el placebo. Un estudio de 12 meses realizado en Italia encontró que el extracto de silimarina, que aporta 200 mg de silimarina tres veces al día (600 mg/día), redujo la resistencia a la insulina en personas con diabetes y cirrosis alcohólica coexistentes. Sin embargo, este estudio no fue controlado con placebo.
5.9 Oncología (preclínica y clínica temprana)
El cardo mariano y la silimarina se han utilizado como tratamientos complementarios para cánceres como el de piel, próstata y colorrectal, así como agentes hepatoprotectores. La silimarina ejerce un efecto quimiopreventivo al reactivar vías de muerte celular mediante la modulación de proteínas antiapoptóticas y la sinergia con agonistas de receptores del dominio de muerte. Con base en los resultados de patentes e investigaciones de laboratorio, la silimarina podría ser beneficiosa para pacientes oncológicos, especialmente para el tratamiento de los efectos secundarios de los quimioterapéuticos anticancerosos.
En un ensayo de terapia biológica para pacientes con hepatitis crónica, los pacientes que tomaban silimarina presentaron menos síntomas y una mejor calidad de vida en comparación con los pacientes que no la tomaban. Se ha encontrado que la silimarina ayuda con la terapia de quelación de hierro, que elimina el exceso de hierro en la sangre de pacientes que han recibido numerosas transfusiones de sangre.
La mayor parte de la evidencia anticancerosa del cardo mariano se mantiene en el nivel in vitro y animal. El cardo mariano se ha estudiado para el tratamiento y la prevención del cáncer, pero los estudios clínicos son en gran medida heterogéneos y contradictorios.
5.10 Neuroprotección (Alzheimer, Parkinson)
Los estudios han mostrado otros efectos terapéuticos de la silimarina, como efectos anticancerosos, antialzhéimer, antiparkinsonianos y antidiabéticos, por lo que el interés en investigar este suplemento sigue siendo alto. Otros estudios han mostrado posibles efectos terapéuticos, como efectos anticancerosos, antidiabéticos, antialzhéimer y antiparkinsonianos, por lo que el interés en investigar este suplemento sigue siendo alto. Sin embargo, según la evidencia actual, estas afirmaciones siguen siendo en gran medida preliminares y se basan en investigación de laboratorio o animal, sin datos sólidos de ensayos clínicos en humanos.
5.11 Protección renal
La silimarina, el extracto de cardo mariano, y su principal flavonolignano activo, la silibina, son productos comunes ampliamente utilizados en la fitoterapia de las enfermedades hepáticas. También tienen efectos promisorios en la protección del páncreas, el riñón, el miocardio y el sistema nervioso central. Sin embargo, se observan resultados inconsistentes en los distintos estudios clínicos debido a la baja biodisponibilidad de la silimarina.
6. Sistemas corporales y áreas de salud asociadas al cardo mariano
- Sistema hepático (hígado): El área principal y más ampliamente investigada; incluye la hepatopatía alcohólica, la hepatitis viral, la EHGNA/MASLD, la cirrosis y la lesión hepática tóxica.
- Sistema biliar (vesícula biliar): Uso tradicional para trastornos de la vesícula biliar y la secreción biliar; referenciado en textos antiguos.
- Sistema metabólico/endocrino: Control glucémico y sensibilidad a la insulina en la diabetes mellitus tipo 2.
- Sistema cardiovascular/lipídico: Evidencia emergente sobre la reducción del LDL; los efectos sobre el colesterol total y los triglicéridos siguen siendo incierto.
- Sistema neurológico: Evidencia preliminar de laboratorio sobre neuroprotección en modelos de enfermedad de Alzheimer y de Parkinson.
- Aplicaciones oncológicas: Se han estudiado funciones quimiopreventivas y de apoyo en cánceres de piel, próstata y colorrectal; la evidencia sigue siendo en gran medida preclínica.
- Dermatológico: Se ha estudiado una crema tópica a base de silimarina para reacciones cutáneas inducidas por radiación.
- Sistema renal: Evidencia preliminar de protección renal.
7. Formas de dosificación y dosis reportadas en estudios
Formas orales
El cardo mariano se comercializa en cápsulas o tabletas que contienen silimarina extraída con etanol en cantidades de 250 a 750 mg. En una forma oral estandarizada para contener entre el 70 y el 80 por ciento de silimarina, el cardo mariano parece ser seguro para su uso hasta por 41 meses.
Dosis utilizadas en estudios clínicos
- El ensayo emblemático de Ferenci et al. en cirrosis hepática utilizó 140 mg de silimarina tres veces al día. Tras dar seguimiento a los participantes durante cuatro años, la tasa de supervivencia fue del 58% en el grupo de silimarina, en comparación con el 39% en el grupo de placebo (p = 0,036). Los pacientes con cirrosis alcohólica respondieron con más fuerza que aquellos con otras formas de la enfermedad.
- Un estudio de 4 meses controlado con placebo en diabetes tipo 2 utilizó 200 mg de extracto de cardo mariano tres veces al día (600 mg/día en total).
- Un estudio italiano de 12 meses utilizó extracto de silimarina que aportaba 200 mg de silimarina tres veces al día (600 mg/día) en personas con diabetes y cirrosis alcohólica.
- Los pacientes de un ensayo sobre EHGNA fueron tratados con 600 mg/día de silimarina durante 12 meses.
- Se ha demostrado que la silimarina es bien tolerada incluso a una dosis alta de 700 mg tres veces al día durante 24 semanas.
- Se ha reportado toxicidad hepática asintomática en ensayos clínicos realizados en pacientes con cáncer con dosis extremadamente altas de silibina, entre 10 y 20 g/día.
Preparaciones intravenosas
En Europa, la silibina se administra por vía intravenosa como el único antídoto eficaz contra la intoxicación por Amanita phalloides. Las preparaciones intravenosas de silibinina purificada están aprobadas en Europa para el tratamiento de la intoxicación por el hongo Amanita phalloides. No se han publicado ensayos controlados prospectivos de silibinina intravenosa.
8. Biodisponibilidad y desafíos de formulación
La silimarina tiene una biodisponibilidad oral relativamente baja debido a su baja solubilidad en agua y su absorción intestinal limitada. Los resultados clínicos de los efectos hepatoprotectores de la silimarina son variables, principalmente debido a su baja biodisponibilidad.
Se han desarrollado varias estrategias para mejorar la absorción. Los complejos fosfolipídicos (fitosomas), que contienen fosfolípidos como la fosfatidilcolina, pueden aumentar la absorción de la silimarina y de su componente silibina. Los estudios en ratas y en humanos que compararon preparaciones complejadas con fosfolípidos frente al extracto simple de cardo mariano mostraron una absorción mejorada, aunque estos estudios se realizaron cuando los extractos se tomaban sin alimentos; la diferencia podría ser menor si se toman con una comida.
Uno de estos complejos, IdB 1016 (Silybin Phytosome), es un complejo de silibina y fosfatidilcolina que, en modelos animales, muestra una mayor biodisponibilidad oral y, por lo tanto, una mayor actividad farmacológica en comparación con la silibina y la silimarina puras. Se determinaron los niveles plasmáticos de silibina tras la administración de dosis orales únicas de IdB 1016 y silimarina (equivalentes a 360 mg de silibina) a 9 voluntarios sanos. Aunque la absorción fue rápida con ambas preparaciones, la biodisponibilidad de IdB 1016 fue mucho mayor que la de la silimarina, según se observó por niveles plasmáticos de silibina más altos en todos los momentos de muestreo. Independientemente de la preparación utilizada, la semivida terminal fue relativamente corta (generalmente menos de 4 horas).
Los avances en el perfil farmacocinético han destacado el extenso metabolismo de primer paso y la baja biodisponibilidad oral de este compuesto, lo que ha impulsado el desarrollo de nuevas estrategias de formulación, incluidas nanoemulsiones, liposomas, complejos fosfolipídicos y nanopartículas poliméricas.
En un estudio aleatorizado, doble ciego y cruzado, 16 participantes sanos recibieron una dosis única de una formulación micelar (LipoMicel Milk Thistle) o de una formulación estándar, con una dosis diaria total de 130 mg de silimarina. Se midieron las concentraciones sanguíneas durante 24 horas, y se calcularon los parámetros farmacocinéticos clave: concentración plasmática máxima (C_max), tiempo para alcanzar la concentración máxima (T_max) y área bajo la curva (AUC).
Las preparaciones comerciales no siempre contienen las concentraciones recomendadas de silimarina, por lo que no logran ofrecer el efecto terapéutico esperado. Si bien la baja calidad de la materia prima puede explicar las bajas concentraciones de silimarina, se sospecha que su eliminación deliberada podría constituir una adulteración.
9. Consideraciones de seguridad e interacciones farmacológicas
Tolerabilidad general
La silimarina oral tiene pocos efectos adversos, si acaso alguno, y es bien tolerada incluso en dosis diarias altas. A pesar de su uso generalizado en pacientes con y sin enfermedad hepática, el cardo mariano no se ha vinculado a elevaciones de enzimas séricas ni a lesión hepática aguda clínicamente evidente.
La silimarina es segura en humanos a dosis terapéuticas, y es bien tolerada incluso a una dosis alta de 700 mg tres veces al día durante 24 semanas. Se presentaron algunas molestias gastrointestinales, como náuseas y diarrea.
No presenta toxicidad importante en animales. La silibina, la silidianina y la silicristina no fueron citotóxicas ni genotóxicas a una concentración de 100 μM.
Efectos secundarios reportados
La evidencia disponible de ensayos clínicos en personas con enfermedades hepáticas sugiere que el cardo mariano es generalmente bien tolerado. Los efectos secundarios pueden incluir efecto laxante, náuseas, diarrea, distensión y dolor abdominal, y reacciones alérgicas ocasionales.
Los estudios clínicos son en gran medida heterogéneos y contradictorios. Aparte de las molestias gastrointestinales leves y las reacciones alérgicas, los efectos secundarios son poco frecuentes, y rara vez se ha reportado toxicidad grave.
Señal de hepatotoxicidad a dosis altas
Se ha reportado toxicidad hepática asintomática en ensayos clínicos realizados en pacientes con cáncer; los investigadores observaron un aumento en los niveles de ALT y bilirrubina. Sin embargo, esta observación se dio con dosis extremadamente altas de silibina (entre 10 y 20 g/día).
Riesgo de alergia
Las personas con hipersensibilidad a plantas de la familia Asteraceae/Compositae, crisantemos, margaritas o caléndulas podrían presentar sensibilidad alérgica cruzada al cardo mariano.
Posibles consideraciones hormonales
Se recomienda precaución en personas con cáncer de mama, endometriosis, afecciones sensibles a hormonas, cáncer de ovario, cáncer de útero o fibromas uterinos.
Embarazo y lactancia
Un ensayo clínico mostró que la silimarina es segura durante el embarazo, y no se observaron anomalías. Sin embargo, debe tenerse precaución durante el embarazo, y se necesitan más estudios, especialmente en humanos. No hay información disponible sobre el uso del cardo mariano durante la lactancia.
Interacciones con enzimas del citocromo P450
No existe una forma definitiva de monitorear los niveles sanguíneos del cardo mariano o sus compuestos, y hay pocos datos disponibles sobre el índice terapéutico del suplemento. Sin embargo, se ha demostrado que la silimarina disminuye la actividad de las enzimas del citocromo P-450 y de las enzimas UDP-glucuronosiltransferasa (UGT), lo que ha llevado a los proveedores de atención médica a advertir a los pacientes contra la coadministración de cardo mariano y ciertos agentes farmacéuticos.
Aunque la silimarina tiene efectos sobre las enzimas del citocromo P450 y los transportadores hepáticos in vitro, hay poca evidencia de que provoque interacciones herbario-fármaco clínicamente significativas. Un estudio reciente sugirió que el cardo mariano podría aumentar sustancialmente la exposición sistémica al raloxifeno, un fármaco contra el cáncer de mama.
La silimarina presenta pocas interacciones farmacológicas y no tiene efectos importantes sobre los citocromos P-450 a dosis estándar. Algunos estudios demostraron que el uso de silimarina debe manejarse con precaución cuando se coadministra con fármacos de margen terapéutico estrecho.
Interacciones con transportadores de eflujo
Los principales transportadores de eflujo de la silibina son la proteína asociada a resistencia a múltiples fármacos (MRP2) y la proteína de resistencia al cáncer de mama (BCRP), según los resultados de líneas celulares que sobreexpresan estos transportadores y de ratas deficientes en MRP2. Los estudios han mostrado que los fármacos que inhiben la BCRP y la MRP2, como la piperina o la tangeretina, podrían aumentar la biodisponibilidad de la silibina.
Riesgo aditivo de hipoglucemia
El leve efecto hipoglucemiante del cardo mariano es clínicamente relevante cuando se toma junto con medicamentos antidiabéticos.
Preocupaciones sobre calidad y estandarización
El mayor productor de cardo mariano es Madaus (Alemania), que fabrica un extracto de silimarina concentrada. Sin embargo, existen numerosos otros extractos, y se necesita más información sobre la comparabilidad de las formulaciones, la estandarización y la biodisponibilidad para estudios de mecanismos de acción y ensayos clínicos. La cantidad de cada sustancia química en un producto específico de cardo mariano puede variar. Diferentes cantidades de silimarina o silibina pueden modificar los efectos del cardo mariano en el organismo.
10. Resumen de la solidez de la evidencia
A continuación se caracteriza la calidad general de la evidencia clínica en humanos sobre el cardo mariano en sus principales indicaciones investigadas:
- Intoxicación por Amanita phalloides (silibina IV): El apoyo clínico más sólido corresponde a la formulación intravenosa, aprobada en Europa; la evidencia proviene de series de casos retrospectivas y estudios abiertos, más que de ensayos clínicos aleatorizados.
- Reducción de enzimas hepáticas (ALT/AST): Se han demostrado reducciones estadísticamente significativas en revisiones sistemáticas, pero la relevancia clínica se considera modesta y los resultados son variables entre estudios.
- Cirrosis (alcohólica): Algunos ensayos controlados muestran beneficio; un ensayo emblemático mostró una mejor supervivencia a 4 años con 140 mg tres veces al día, pero los resultados no son consistentes en todos los estudios de alta calidad.
- Hepatitis C: La evidencia de alta calidad (incluido un ECA multicéntrico publicado en JAMA) no muestra un beneficio significativo frente al placebo.
- EHGNA/MASLD: Señales bioquímicas promisorias; falta evidencia de ECA a gran escala y a largo plazo.
- Diabetes tipo 2 (coadyuvante): ECA pequeños, mayormente de Medio Oriente, y metaanálisis sugieren mejoras glucémicas modestas; la evidencia es preliminar.
- Cáncer, neuroprotección, riñón: Datos predominantemente in vitro y animales; la evidencia clínica es insuficiente.
El personal de salud, incluidos médicos, enfermeros de práctica avanzada, personal de enfermería y farmacéuticos, debe tener presente que, en la actualidad, no existe evidencia clínica firme que recomiende el uso de silibina o silimarina en el entorno clínico.
Referencias
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