Intolerancia a la lactosa

Intolerancia a la lactosa: una referencia nutricional y de salud natural

1. Definición y descripción general

La intolerancia a la lactosa (IL) se define como la aparición de síntomas abdominales tales como dolor abdominal, distensión y diarrea después de la ingestión de lactosa en un individuo con malabsorción de lactosa. Es importante distinguir este síndrome clínico de la afección enzimática subyacente. La malabsorción de lactosa (ML) se refiere a cualquier causa de incapacidad para digerir y/o absorber la lactosa en el intestino delgado, incluida la deficiencia primaria genética y la deficiencia secundaria de lactasa debida a infección u otras afecciones que afectan la integridad de la mucosa del intestino delgado. Aunque suele asociarse con la malabsorción de lactosa, ambos términos no son sinónimos.

La lactosa es un disacárido y el principal azúcar de la leche materna humana; se hidroliza en glucosa y galactosa por la enzima lactasa, ubicada en el borde del intestino delgado. La lactosa dietética debe hidrolizarse a un monosacárido para poder ser absorbida por la mucosa del intestino delgado; una deficiencia de la lactasa intestinal impide la hidrólisis de la lactosa ingerida.

2. Fisiopatología y sistemas corporales involucrados

En individuos sanos, la lactosa dietética se hidroliza en glucosa y galactosa por la lactasa, una enzima ubicada en el borde en cepillo del intestino delgado. La deficiencia de esta enzima, sea por factores genéticos primarios o secundaria a una lesión intestinal, resulta en una digestión incompleta de la lactosa, lo que lleva a la fermentación por parte de bacterias colónicas y al desarrollo de síntomas característicos como distensión, diarrea y molestias abdominales.

Si un adulto consume más lactosa de la que su organismo puede descomponer con la lactasa disponible, queda un excedente de lactosa en el intestino delgado. Este pasa al intestino grueso, donde es digerido por bacterias intestinales mediante fermentación. Como resultado, se producen más gases como dióxido de carbono (CO₂) e hidrógeno, y otros subproductos como líquidos y ácidos grasos en el intestino, lo que provoca los síntomas típicos de la intolerancia a la lactosa.

Los principales sistemas orgánicos involucrados son:

• Intestino delgado: La deficiencia de lactasa es la incapacidad de expresar la enzima que hidroliza la lactosa en galactosa y glucosa en el intestino delgado.
• Intestino grueso (colon): La no persistencia de la lactasa resulta en malabsorción de lactosa, lo que permite que la lactosa no digerida pase al colon. La fermentación de la lactosa en el colon puede producir dióxido de carbono, gas hidrógeno, metano y ácidos grasos de cadena corta, lo que conduce a una variedad de síntomas abdominales e intestinales, incluidos dolor abdominal, cólicos, molestias, distensión, hinchazón, flatulencia, aumento de la frecuencia de las deposiciones y heces sueltas o acuosas.
• Eje nervioso/de sensibilidad visceral: Muchos pacientes con trastornos gastrointestinales funcionales presentan comorbilidad psicológica y son hipersensibles a estímulos dietéticos y físicos. Trabajos posteriores demostraron que la ansiedad, la hipersensibilidad visceral y los niveles elevados de producción de gas en las pruebas de aliento aumentaban todos la gravedad de los síntomas abdominales tras la ingestión de lactosa. Además, las biopsias de mucosa mostraron un mayor número de mastocitos y linfocitos intraepiteliales en pacientes sensibles a la lactosa, y la liberación de citocinas inflamatorias tras la ingesta de lactosa fue mayor en este grupo que en los controles.

3. Presentación clínica

Los síntomas clínicos de la intolerancia a la lactosa incluyen náuseas, vómitos, distensión abdominal, cólicos, flatulencia, gases, diarrea y dolor abdominal. La gravedad y el inicio de los síntomas no son uniformes. Estudios recientes muestran que el riesgo de síntomas tras la ingestión de lactosa depende de la dosis de lactosa, la expresión de lactasa, la flora intestinal y la sensibilidad del tracto gastrointestinal. Incluso los pacientes con deficiencia de lactasa suelen poder tolerar hasta 20 g de lactosa.

4. Tipos y clasificación

La deficiencia de lactasa se clasifica en cuatro tipos: primaria (de inicio tardío), secundaria (adquirida), del desarrollo y congénita.

4.1 No persistencia primaria de lactasa (de inicio en la adultez)

La intolerancia a la lactosa primaria ocurre a medida que la cantidad de lactasa disminuye con el crecimiento. La producción de la enzima lactasa típicamente disminuye después del destete en la mayoría de las poblaciones. Esta reducción programada genéticamente se denomina no persistencia de la lactasa. Aproximadamente el 70 % de la población mundial presenta deficiencia primaria de lactasa. El porcentaje varía según la etnia y está relacionado con el uso de productos lácteos en la dieta, lo que ha dado lugar a una selección genética de individuos con la capacidad de digerir la lactosa.

4.2 Deficiencia secundaria (adquirida) de lactasa

La deficiencia secundaria de lactasa es la deficiencia de lactasa que resulta de una lesión del intestino delgado, como gastroenteritis aguda, diarrea persistente, sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, quimioterapia oncológica u otras causas de lesión de la mucosa del intestino delgado, y puede presentarse a cualquier edad, aunque es más frecuente en la infancia. La intolerancia a la lactosa secundaria se debe a una lesión del intestino delgado. Dicha lesión puede ser el resultado de infección, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal u otras enfermedades. La deficiencia secundaria suele ser reversible tras la resolución de la lesión intestinal subyacente.

4.3 Deficiencia congénita de lactasa

La deficiencia congénita de lactasa (DCL) es un trastorno genético autosómico recesivo grave que afecta la capacidad funcional de la proteína intestinal lactasa-florizina hidrolasa (LPH). Este trastorno se diagnostica ya en los primeros días de vida del recién nacido debido a la incapacidad de digerir la lactosa. Los síntomas incluyen diarrea acuosa osmótica grave. La DCL se asocia con mutaciones en la región traducida del gen LPH que provocan la pérdida de función de la LPH. La malabsorción congénita de lactosa es una afección muy rara que se presenta en los primeros días de vida y requiere una fórmula infantil totalmente libre de lactosa; las poblaciones afectadas se encuentran principalmente en Finlandia y el oeste de Rusia.

4.4 Deficiencia de lactasa del desarrollo

La intolerancia a la lactosa del desarrollo puede presentarse en bebés prematuros y generalmente mejora en un período breve de tiempo. La deficiencia de lactasa del desarrollo, en la que existe una deficiencia relativa de lactasa, ocurre en neonatos prematuros menores de 34 semanas de gestación.

5. Factores contribuyentes y asociados

5.1 Genética

Los factores genéticos contribuyen de manera significativa, con polimorfismos de nucleótido único (SNP) específicos asociados a la intolerancia a la lactosa. Entre los indoeuropeos, el polimorfismo C/T 13910 (C>T) desempeña un papel clave: el genotipo TT se asocia con la persistencia de la lactasa, el genotipo C/T con deficiencia parcial, y el genotipo CC con deficiencia completa. La frecuencia de la persistencia de la lactasa, que permite la tolerancia a la lactosa, varía enormemente en todo el mundo, con la mayor prevalencia en el noroeste de Europa, disminuyendo en el sur de Europa y Medio Oriente, y siendo baja en Asia y la mayor parte de África, aunque es común en las poblaciones pastoriles de África.

5.2 Etnia y geografía

Personas de todas las razas se ven afectadas por la intolerancia a la lactosa, con una mayor prevalencia entre las personas asiáticas, africanas y sudamericanas. La prevalencia de la no persistencia de la lactasa varía notablemente según la región geográfica y la ascendencia, con una mayor persistencia observada en poblaciones del norte de Europa y una persistencia reducida en muchos grupos asiáticos, africanos e indígenas americanos.

5.3 Edad

Los niveles de la enzima son más altos poco después del nacimiento y disminuyen con el envejecimiento, a pesar del consumo continuo de lactosa. La reducción de la producción de lactasa comienza típicamente al final de la infancia o al inicio de la adultez, y la prevalencia aumenta con la edad.

5.4 Enfermedad gastrointestinal subyacente

La intolerancia a la lactosa también puede desarrollarse debido a otros problemas de salud, conocida como intolerancia a la lactosa adquirida o secundaria, incluyendo inflamación crónica (como en la enfermedad de Crohn) o lesión del revestimiento del intestino. Ocurre cuando el intestino delgado comienza a producir muy poca lactasa debido a que el revestimiento del intestino ha sido dañado.

5.5 Síndrome del intestino irritable (SII) e hipersensibilidad visceral

El umbral de tolerancia a la lactosa dietética depende de varios factores, incluyendo la dosis consumida, la expresión residual de lactasa, la ingesta junto con otros componentes dietéticos, el tiempo de tránsito intestinal, el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado y la composición del microbioma entérico (por ejemplo, fermentadores altos vs. bajos, productores de hidrógeno vs. metano). Los pacientes con síndrome del intestino irritable presentan un riesgo particular tanto de autoinformar intolerancia a los productos lácteos como de experimentar síntomas tras la ingestión de lactosa y FODMAP. La hipersensibilidad visceral está presente en al menos la mitad de los pacientes con síndrome del intestino irritable (SII), y este grupo requiere no solo la restricción de la ingesta de lactosa sino también una dieta baja en FODMAP para mejorar las molestias gastrointestinales.

5.6 Microbioma intestinal

Niveles más altos de bacterias intestinales beneficiosas llamadas Bifidobacterias se asocian con el genotipo humano no persistente de lactasa, que típicamente confiere intolerancia a la lactosa, en varias poblaciones humanas diferentes. Las investigaciones proporcionan evidencia de que los síntomas intestinales específicos que experimentan los pacientes intolerantes a la lactosa podrían ser el resultado de la abundancia de Bifidobacterium en el intestino, más que un efecto directo de la ingesta de lactosa. Este trabajo respalda informes iniciales según los cuales los productos metabólicos de las bacterias fermentadoras de lactosa podrían estar relacionados con la aparición de síntomas de intolerancia a la lactosa.

6. Consecuencias nutricionales

6.1 Calcio

La intolerancia a la lactosa puede predisponer a las personas a una baja ingesta de calcio, ya que el número de fuentes alimentarias sin lactosa y ricas en calcio es limitado. Con base en la evidencia disponible, ni la lactosa dietética ni la deficiencia de lactasa tienen un impacto significativo en la absorción de calcio en adultos humanos. Sin embargo, la intolerancia a la lactosa puede llevar a una menor densidad ósea y fracturas por fragilidad cuando se acompaña de una menor ingesta o evitación de productos lácteos.

6.2 Vitamina D y otros nutrientes relacionados con el hueso

Además del calcio, la vitamina D, la vitamina A, el potasio, el zinc y el magnesio presentes en los productos lácteos son también nutrientes importantes en la formación ósea. La leche de vaca es una de las principales fuentes de calcio y de varias otras vitaminas y minerales. Una exclusión completa de los productos lácteos puede favorecer el desarrollo de enfermedades óseas como la osteopenia y la osteoporosis. Por lo tanto, el enfoque dietético tiene un papel crucial en el manejo de la intolerancia a la lactosa.

6.3 Salud esquelética y ósea en niños

Se debe alentar especialmente a los niños y adolescentes con maldigestión a mantener el consumo de alimentos lácteos para satisfacer las necesidades del crecimiento esquelético y optimizar el pico de masa ósea, la mayor parte del cual se alcanza antes de los 16 años. Los niños que evitan la leche ingieren cantidades de calcio inferiores a las recomendadas y pueden tener un mayor riesgo de acumulación ósea deficiente. Se han descrito casos de raquitismo grave debido a deficiencia de vitamina D en niños que no consumen productos lácteos.

6.4 Recomendaciones de salud pública

Dada la disponibilidad de enfoques dietéticos sencillos para desarrollar tolerancia a la lactosa y las deficiencias nutricionales asociadas con la evitación de los productos lácteos, múltiples organizaciones de salud pública recomiendan que todas las personas —incluidas aquellas con intolerancia a la lactosa— consuman tres porciones de productos lácteos al día para garantizar una ingesta adecuada de nutrientes y una salud ósea óptima. El Panel de Productos Dietéticos, Nutrición y Alergias de la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) también enfatizó la necesidad de realizar pruebas objetivas antes de recomendar una dieta baja en lactosa, y la ingesta de productos con contenido reducido de lactosa y sin lactosa para evitar deficiencias de calcio, vitamina D y riboflavina.

7. Ingredientes y enfoques naturales: uso tradicional y evidencia científica

7.1 Enzima lactasa (suplementación exógena)

Uso tradicional: La lactasa exógena, derivada de fuentes fúngicas (típicamente Aspergillus oryzae o Kluyveromyces lactis), se ha utilizado durante varias décadas como suplemento de venta libre, tomado por vía oral junto con alimentos lácteos para predigerir la lactosa antes de que llegue al colon.

Evidencia científica: Las investigaciones sugieren que las personas con intolerancia a la lactosa pueden beneficiarse del uso de enzimas lactasa suplementarias junto con alimentos ricos en lactosa para manejar los síntomas asociados con la maldigestión de la lactosa. Estudios realizados tanto en adultos como en niños muestran la eficacia de la lactasa exógena en la reducción de la distensión, el dolor abdominal y los gases. Los suplementos de lactasa se consideran entre los tratamientos naturales más eficaces, ya que permiten a las personas digerir la lactosa con mayor facilidad. La base de evidencia se considera relativamente sólida, aunque existe variabilidad individual en la respuesta.

7.2 Probióticos

Uso tradicional: Los alimentos lácteos fermentados que contienen cultivos bacterianos vivos se han consumido durante milenios en diversas culturas —incluido el yogur en Medio Oriente y Asia Central, el kéfir en Europa del Este, y las leches cultivadas en África y Asia del Sur— específicamente porque se observó que se toleraban mejor que la leche fresca. Estas prácticas son anteriores a cualquier comprensión formal de la microbiología.

Evidencia científica: La evidencia acumulada ha demostrado que las bacterias probióticas presentes en productos lácteos fermentados y no fermentados pueden utilizarse para aliviar los síntomas clínicos de la intolerancia a la lactosa. En una revisión sistemática, la eficacia de los probióticos se evaluó mediante 15 estudios aleatorizados doble ciego, examinando ocho cepas probióticas con el mayor número de beneficios comprobados. Los resultados mostraron distintos grados de eficacia, pero una relación general positiva entre los probióticos y la intolerancia a la lactosa.

Sin embargo, la evidencia no es uniformemente positiva. En al menos una revisión sistemática anterior, la suplementación con probióticos en general no aliviaba los síntomas y signos de la intolerancia a la lactosa en adultos, aunque cierta evidencia sugería que cepas, concentraciones y preparaciones específicas son eficaces.

Revisiones más recientes confirman que la especificidad de la cepa es fundamental. Los probióticos Limosilactobacillus reuteri DSM 17938 y Lactobacillus acidophilus DDS-1 mostraron los mejores resultados en el manejo de los síntomas de la intolerancia a la lactosa. El prebiótico GOS (RP-G28) pareció ser más eficaz en la reducción de los síntomas posteriores al tratamiento. Sin embargo, la evidencia respecto al uso de probióticos para el manejo de la intolerancia a la lactosa es considerablemente escasa, y para los prebióticos, los datos son limitados.

Los mecanismos propuestos son multifactoriales. Al reducir la disponibilidad de lactosa en el colon y alterar el metabolismo microbiano, los probióticos pueden modular los productos de fermentación de H₂, CO₂, CH₄, H₂S y ácidos grasos de cadena corta (AGCC), y pueden suprimir a los microbios productores de gas mediante interacciones competitivas. Los probióticos también pueden modular la microbiota colónica al aumentar los taxones que utilizan lactosa y la actividad general de la beta-galactosidasa, aunque por lo general permanecen de forma transitoria en lugar de colonizar de manera permanente.

7.3 Yogur y lácteos fermentados

Uso tradicional: Tradicionalmente, las poblaciones intolerantes a la lactosa han consumido yogur sin experimentar síntomas. Los productos lácteos fermentados, como el yogur y los quesos duros, se han empleado desde hace mucho tiempo como estrategia para superar la intolerancia a la lactosa, ya que contienen lactosa que es parcialmente digerida por bacterias vivas.

Evidencia científica: La lactosa del yogur se digiere de manera más eficiente que otras fuentes lácteas de lactosa porque las bacterias inherentes al yogur ayudan a su digestión. La lactasa bacteriana sobrevive a las condiciones ácidas del estómago, aparentemente protegida físicamente dentro de las células bacterianas y facilitada por la capacidad amortiguadora del yogur.

El yogur con cantidades suficientes de S. thermophilus y L. bulgaricus (como ocurre en la mayoría de los yogures comerciales) es muy bien tolerado por las personas con maldigestión de lactosa, ya que es efectivamente análogo a tomar un suplemento enzimático junto con un alimento lácteo.

Según un panel de expertos, existe "sólida evidencia de la plausibilidad biológica del efecto" y suficiente evidencia de que existe una asociación causa-efecto entre el consumo de yogur y una mejor digestión de la lactosa, lo que respalda una declaración de propiedades saludables para los yogures que contienen al menos 10⁸ unidades formadoras de colonias (UFC) por gramo.

Los lácteos fermentados, especialmente el yogur con cultivos vivos, pueden mejorar la digestión de la lactosa en comparación con la leche no fermentada, porque los cultivos iniciadores proporcionan actividad de beta-galactosidasa y ralentizan el vaciamiento gástrico, permitiendo que muchas personas intolerantes a la lactosa toleren cargas modestas de lactosa. La fortaleza de la evidencia para el yogur específicamente se considera sólida y se refleja en declaraciones de propiedades saludables regulatorias en algunas jurisdicciones.

7.4 Galacto-oligosacáridos (GOS) como prebióticos

Uso tradicional: Los GOS se encuentran de forma natural en la leche materna humana y en pequeñas cantidades en la leche de vaca, pero las preparaciones suplementarias de GOS son un producto completamente moderno, sin uso tradicional histórico propiamente dicho.

Evidencia científica: Los galacto-oligosacáridos (GOS) son prebióticos que han demostrado aliviar los síntomas de la intolerancia a la lactosa y modular la microbiota intestinal, promoviendo el crecimiento de microorganismos beneficiosos. El compuesto prebiótico GOS RP-G28 ha sido objeto de ensayos controlados. La eficacia y seguridad del RP-G28 en la reducción de los síntomas de la intolerancia a la lactosa se evaluaron en un ensayo aleatorizado, ciego y controlado con placebo, en el que 377 pacientes con intolerancia a la lactosa fueron aleatorizados a una de dos dosis o a placebo durante 30 días. La adaptación de las bacterias del colon para metabolizar eficazmente la lactosa fue un mecanismo propuesto. Las tendencias de eficacia y los hallazgos favorables de seguridad/tolerabilidad sugieren que el RP-G28 parece ser un enfoque potencialmente útil para mejorar la digestión de la lactosa y los síntomas de la intolerancia a la lactosa, con una reducción concurrente del dolor abdominal y una mejor tolerancia general.

Alterar la microbiota intestinal podría ser una estrategia a largo plazo para manejar la intolerancia a la lactosa. Los investigadores han revisado evidencia que muestra que la administración de Bifidobacterium y/o galacto-oligosacáridos puede modificar la microflora colónica y alterar la fermentación de la lactosa no digerida. Sin embargo, aunque los galacto-oligosacáridos puros han demostrado eficacia para aliviar los síntomas asociados con la intolerancia a la lactosa, se ha reportado variabilidad en la respuesta a los GOS. En general, la evidencia es prometedora pero aún incipiente, y se necesitan ensayos más grandes y estandarizados.

7.5 Menta (Mentha × piperita)

Uso tradicional: La menta se ha utilizado durante siglos en las tradiciones herbales europeas y norteamericanas como carminativo y antiespasmódico para molestias digestivas que incluyen distensión, cólicos y náuseas. Se consume como infusión o en cápsulas de aceite con recubrimiento entérico. Su uso para molestias digestivas está documentado en numerosas materia medica tradicionales.

Evidencia científica (síntomas digestivos generales): El aceite de menta afecta la fisiología esofágica, gástrica, del intestino delgado, de la vesícula biliar y colónica, principalmente en función de sus propiedades espasmolíticas, con efectos observados en todo el tracto gastrointestinal. Estudios controlados con placebo respaldan su uso en el síndrome del intestino irritable, la dispepsia funcional, el dolor abdominal funcional infantil y las náuseas posoperatorias, aunque existe una heterogeneidad significativa entre los ensayos en cuanto a la dosis y la formulación del aceite de menta.

En el contexto del SII —una afección que frecuentemente se superpone con la intolerancia a la lactosa— se incluyeron doce ensayos aleatorizados con 835 pacientes en un metaanálisis, que mostró que, para la mejora global de los síntomas, el riesgo relativo del aceite de menta frente al placebo fue de 2.39 (IC del 95 %: 1.93, 2.97).

Limitación: La menta no ha sido estudiada específicamente como remedio para la intolerancia a la lactosa en sí. Su base de evidencia se aplica a síntomas gastrointestinales funcionales superpuestos (cólicos, distensión, espasmos) que ocurren tanto en el SII como en la intolerancia a la lactosa, pero no existe evidencia directa de que la menta modifique la digestión de la lactosa o la actividad de la lactasa. La fortaleza de la evidencia para el alivio de síntomas es moderada a buena en el SII; para la intolerancia a la lactosa específicamente, la evidencia es indirecta y limitada.

7.6 Jengibre (Zingiber officinale)

Uso tradicional: La raíz de jengibre se ha utilizado durante miles de años en la medicina ayurvédica, la medicina tradicional china y otras tradiciones asiáticas para tratar náuseas, distensión y molestias digestivas generales. En el Ayurveda, se considera un estimulante digestivo (potenciador del "Agni"). Se prepara como infusión, decocción, o se toma la raíz fresca o seca.

Evidencia científica (síntomas digestivos generales): Estudios han demostrado que el jengibre acelera el vaciamiento gástrico y estimula las contracciones antrales en personas sanas; investigaciones en pacientes con dispepsia funcional han mostrado los mismos resultados. Una revisión de seis estudios encontró que el jengibre alivia las náuseas y los vómitos mejor que el placebo. Al igual que con la menta, los beneficios estudiados del jengibre se relacionan con síntomas gastrointestinales funcionales superpuestos, más que con la digestión de la lactosa específicamente. No se han realizado ensayos clínicos que examinen el jengibre como intervención directa para la intolerancia a la lactosa. Nivel de evidencia: preliminar/indirecto, con evidencia más sólida para el alivio de náuseas y los efectos sobre la motilidad gástrica en afecciones no relacionadas.

7.7 Hinojo (Foeniculum vulgare)

Uso tradicional: Las semillas de hinojo tienen una larga historia de uso como carminativo —una sustancia que dispersa el gas intestinal— en la medicina tradicional mediterránea, del sur de Asia (ayurvédica) y de Medio Oriente. Las semillas se masticaban tradicionalmente después de las comidas o se preparaban como infusiones para aliviar la distensión y la flatulencia.

Evidencia científica: Las propiedades carminativas documentadas del hinojo se atribuyen principalmente a su aceite esencial, en particular al trans-anetol. Sin embargo, no se han realizado ensayos clínicos que investiguen el hinojo específicamente para la intolerancia a la lactosa. Su uso en este contexto sigue siendo tradicional y anecdótico. La evidencia clínica disponible para el hinojo se limita a los cólicos del lactante y, en menor medida, a los síntomas del SII, con una calidad de estudios generalmente baja a moderada.

8. Factores dietéticos y de estilo de vida

8.1 Dosis de lactosa y matriz alimentaria

El umbral de tolerancia a la lactosa dietética depende de la dosis consumida, la expresión residual de lactasa, la ingesta junto con otros componentes dietéticos, el tiempo de tránsito intestinal y el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado. Consumir productos lácteos junto con alimentos sólidos, en lugar de solos, ralentiza el vaciamiento gástrico y reduce el bolo de lactosa que llega al colon, lo que puede mejorar significativamente la tolerancia.

8.2 Productos con lactosa reducida y sin lactosa

La Academia Nacional de Medicina (NMA, por sus siglas en inglés) alentó a los profesionales de la salud a educar a sus pacientes sobre los beneficios de consumir las tres porciones diarias recomendadas de productos lácteos, y a asegurarse de que los pacientes se sometan a pruebas formales de intolerancia a la lactosa, ya que los síntomas pueden tener orígenes distintos. Los productos lácteos con lactosa reducida y sin lactosa disponibles comercialmente permiten a las personas obtener el perfil de nutrientes de los lácteos (calcio, proteína, vitamina D, riboflavina) mientras minimizan los síntomas digestivos.

8.3 Quesos añejos y duros

Los quesos duros naturalmente añejados —como el cheddar, el parmesano y los quesos de tipo suizo— contienen concentraciones notablemente más bajas de lactosa porque esta se convierte en ácido láctico durante el proceso de fermentación y maduración. Estos suelen ser bien tolerados por muchas personas intolerantes a la lactosa y representan una fuente práctica de calcio.

8.4 Fuentes de calcio no lácteas

Además del calcio, la vitamina D, la vitamina A, el potasio, el zinc y el magnesio presentes en los productos lácteos son también importantes para la formación ósea. Una revisión que incluyó tanto estudios aleatorizados como observacionales destacó la importancia de los nutrientes mencionados para la salud ósea y concluyó que los alimentos lácteos son excelentes fuentes para un estado óseo adecuado, y que resulta difícil alcanzar la ingesta recomendada de calcio sin productos lácteos. Las alternativas no lácteas de calcio incluyen leches vegetales fortificadas, verduras de hoja verde, pescado enlatado con espinas, almendras y cereales fortificados.

8.5 La dieta baja en FODMAP

La hipersensibilidad visceral está presente en al menos la mitad de los pacientes con síndrome del intestino irritable, y este grupo requiere no solo la restricción de la ingesta de lactosa sino también una dieta baja en FODMAP para mejorar las molestias gastrointestinales. Los efectos a largo plazo de una dieta sin lácteos y baja en FODMAP sobre la salud nutricional y el microbioma fecal no están bien definidos. La lactosa se clasifica como un disacárido fermentable dentro del marco de los FODMAP, y su restricción puede beneficiar a las personas que presentan tanto intolerancia a la lactosa como SII, aunque la restricción prolongada conlleva riesgos nutricionales.

8.6 Modulación del microbioma intestinal a través de la dieta

Trabajos recientes destacan que los síntomas de la intolerancia a la lactosa reflejan tanto la no persistencia de la lactasa (malabsorción) como la sensibilidad del huésped, con una variabilidad interindividual determinada por la dieta, la genética y el microbioma intestinal. La lactosa no digerida puede actuar como un prebiótico beneficioso, favoreciendo un microbioma intestinal más saludable. Esta observación sustenta la razón de ser de la suplementación con GOS como estrategia de modulación del microbioma (véase la Sección 7.4). Ciertos microorganismos intestinales, incluidos Lactobacillus y Bifidobacterium, reducen la concentración de lactosa a través de su actividad de β-galactosidasa. Alterar la microbiota intestinal podría ser una estrategia a largo plazo para manejar la intolerancia a la lactosa.

8.7 Monitoreo de la salud ósea

Es poco probable que se presenten complicaciones a largo plazo cuando se mantienen los requerimientos nutricionales, incluida una ingesta adecuada de proteínas, calorías, calcio y vitamina D. En investigaciones transversales, los participantes con intolerancia a la lactosa autoinformada tuvieron ingestas menores de leche y calcio que aquellos sin ella. La presencia de intolerancia a la lactosa autoinformada se asoció con una disminución del puntaje Z de densidad mineral ósea (DMO) tras ajustar por edad, sexo, índice de masa corporal, tabaquismo, alcohol, vitamina D y velocidad de la marcha. Esto subraya la importancia de la planificación dietética y, cuando sea necesario, de la suplementación para las personas que restringen significativamente los productos lácteos.

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