Quimotripsina: una referencia enciclopédica integral
1. Identidad, clasificación química y fuente natural
1.1 Nombres y clasificación
La quimotripsina (EC 3.4.21.1; quimotripsinas A y B; también conocida bajo denominaciones comerciales y farmacéuticas que incluyen alpha-chymar ophth, avazyme, chymar, chymotest, enzeon, quimar, quimotrasa, alfa-quimar, alfa-quimotripsina A y alfa-quimotripsina) es un componente enzimático digestivo del jugo pancreático que actúa en el duodeno, donde realiza la proteólisis, es decir, la descomposición de proteínas y polipéptidos. Su número CAS es 9004-07-3. In vivo, la quimotripsina es una enzima proteolítica (serina proteasa) que actúa en los sistemas digestivos de numerosos organismos.
1.2 Fuente natural y origen biológico
La quimotripsina es una enzima digestiva que descompone proteínas (es decir, es una enzima proteolítica, también denominada proteasa). El organismo humano la produce de forma natural en el páncreas. La quimotripsina es una enzima digestora de proteínas que es sintetizada y secretada por las células acinares pancreáticas; se produce por la acción de la tripsina sobre el quimotripsinógeno. Para la producción comercial y de suplementos, la quimotripsina se extrae de tejido pancreático bovino (vacuno) o porcino (cerdo). La enzima alimentaria es un complejo de serina proteasas que contiene tripsina (EC 3.4.21.4) y quimotripsina (EC 3.4.21.1), obtenido del páncreas porcino. El páncreas bovino también es una fuente reconocida; la alfa-quimotripsina se describe como una enzima proteolítica extraída del páncreas bovino o porcino, que se presenta como un polvo cristalino blanco o casi blanco.
1.3 Isoformas e identificación histórica
La identificación científica de la quimotripsina no fue ampliamente aceptada hasta 1934, cuando Kunitz y Northrop confirmaron la presencia de una enzima adicional a la tripsina, a la que denominaron quimotripsina, y cristalizaron tanto la quimotripsina como su precursor inactivo, el quimotripsinógeno. En 1938, Kunitz aisló diferentes formas activas de la quimotripsina, a las que designó alfa, beta y gamma. Jacobsen identificó posteriormente formas adicionales, designadas como delta y pi (Jacobsen, 1947). La isoforma con mayor relevancia farmacológica y comercial es la alfa-quimotripsina (α-quimotripsina).
1.4 Estructura molecular
La α-quimotripsina es una peptidasa de serina que contiene 241 residuos de aminoácidos organizados en tres cadenas polipeptídicas (cadena A: 13 residuos, cadena B: 131 residuos y cadena C: 97 residuos) unidas por puentes disulfuro. Su peso molecular es de aproximadamente 25 kDa y su punto isoeléctrico (pI) es 8,75. La α-quimotripsina de páncreas bovino cataliza selectivamente la hidrólisis de los enlaces peptídicos en el lado C-terminal de tirosina, fenilalanina, triptófano y leucina. El pH óptimo es de aproximadamente 7,88, con alrededor del 35 % de la actividad máxima a pH 6,0 y el 40 % de la actividad máxima a pH 9,3, y la temperatura óptima es de 50 °C.
1.5 Formas y preparaciones comunes
La quimotripsina puede tomarse como suplemento enzimático para mejorar la salud y la digestión, y para ayudar en el tratamiento de diversas enfermedades. Una formulación típica puede incluir: quimotripsina (0,5–1 mg), bromelina (una proteasa vegetal) (25–45 mg), pancreatina (una mezcla de numerosas enzimas pancreáticas) (100 mg), papaína (una proteasa vegetal de acción similar a la quimotripsina) (25–60 mg) y tripsina (una proteasa pancreática) (24 mg). Las formulaciones también pueden incluir vitaminas, hierbas, fitoquímicos y otros nutrientes para potenciar la actividad enzimática.
La quimotripsina se presenta en varias formas farmacológicas y de suplemento:
- Tabletas orales o tabletas con recubrimiento entérico: la forma predominante para la terapia enzimática sistémica, a menudo combinada con tripsina (por ejemplo, el producto combinado ampliamente estudiado "Chymoral Forte")
- Soluciones inyectables: utilizadas históricamente y en contextos oftalmológicos y quirúrgicos actuales
- Preparaciones para inhalación: utilizadas históricamente para afecciones respiratorias
- Preparaciones tópicas: aplicadas a heridas y úlceras cutáneas
Las directrices reconocidas para medir la actividad enzimática incluyen el Food Chemicals Codex (FCC), la Farmacopea de los Estados Unidos (USP), la Federation Internationale du Pharmaceutiques (FIP), la Farmacopea Británica (BP) y la Farmacopea Japonesa (JP). La actividad suele indicarse en unidades; sin embargo, no existe un único estándar universal para el nivel de actividad enzimática.
2. Uso tradicional e histórico
2.1 Uso premoderno de las enzimas proteolíticas
Las enzimas proteolíticas se han utilizado para facilitar la reparación tisular desde tiempos antiguos. Sin embargo, la quimotripsina como enzima específicamente aislada y caracterizada es enteramente un producto de la bioquímica moderna; las culturas antiguas y tradicionales empleaban preparaciones proteolíticas crudas de origen animal o vegetal, no quimotripsina purificada. El concepto de que el páncreas genera activadores enzimáticos intrínsecos se propuso formalmente ya a comienzos del siglo XX: a principios de la década de 1900, Vernon propuso que las preparaciones pancreáticas podían dar origen a un activador intrínseco de sus propias enzimas (Vernon, 1901).
2.2 Descubrimiento científico y uso médico temprano (siglo XX)
La identificación científica de la quimotripsina no fue ampliamente aceptada hasta 1934, cuando Kunitz y Northrop confirmaron la presencia de una enzima adicional a la tripsina, a la que denominaron quimotripsina, y logaron cristalizar tanto esta enzima como su precursor inactivo, el quimotripsinógeno. En 1938, Kunitz aisló diferentes formas activas. A principios de la década de 1940, Fruton y Bergmann estudiaron con mayor profundidad la especificidad de la quimotripsina, informando sobre varios nuevos sustratos.
La combinación tripsina:quimotripsina es una preparación enzimática proteolítica oral que ha estado en uso clínico desde la década de 1960. Su uso en oftalmología fue particularmente notable: a Joaquín Barraquer se le atribuye el descubrimiento del uso práctico de la α-quimotripsina, una enzima proteolítica, para facilitar la extracción de cataratas, demostrando tanto experimental como clínicamente que la enzima, comercializada bajo el nombre de Quimotrase, poseía propiedades antiinflamatorias. Este hito ocurrió en 1958 y generó rápidamente un amplio interés clínico. Desde que J. Barraquer introdujo la α-quimotripsina en 1958, aparecieron numerosos informes que discutían los méritos y desventajas del empleo de este nuevo agente en la cirugía de cataratas.
Contemporáneamente a su introducción oftalmológica, la quimotripsina se exploró como agente antiinflamatorio oral e inyectable. Las quimotripsinas actúan principalmente como ayuda a la digestión y como agentes antiinflamatorios al prevenir el daño tisular y los coágulos de fibrina; en consecuencia, se utilizaron para tratar infecciones bacterianas, virales, fúngicas y parasitarias en mamíferos. En las décadas de 1960 y 1970, las preparaciones enzimáticas orales combinadas que contenían quimotripsina y tripsina se volvieron comercialmente disponibles en múltiples países, especialmente en Europa y Asia, y se utilizaron para el manejo de la inflamación posquirúrgica y postraumática.
3. Componentes clave e identidad molecular
3.1 Clase enzimática
La reacción se facilita mediante una transferencia de protones tipo "push-pull" que involucra grupos imidazol, carboxilo e hidroxilo específicos, comunes a cientos de otras enzimas mecanísticamente relacionadas dentro de la superfamilia de las "serina" proteasas. La quimotripsina pertenece a la superfamilia de las serina proteasas debido a su uso de un residuo de serina como nucleófilo principal en la catálisis.
3.2 La tríada catalítica
El sitio activo de la quimotripsina contiene la tríada catalítica: aspartato, histidina y serina. Los tres residuos de aminoácidos de la tríada catalítica (H57, D102 y S195) son esenciales para la escisión del enlace peptídico y se estabilizan mediante enlaces de hidrógeno. La quimotripsina funciona principalmente debido al bolsillo hidrofóbico de su sitio activo, el cual atrae sustratos con regiones hidrofóbicas en su estructura molecular.
3.3 Especificidad de sustrato
La quimotripsina escinde preferentemente los enlaces amida peptídicos donde la cadena lateral del aminoácido N-terminal al enlace amida escindible (la posición P1) es un aminoácido hidrofóbico grande (tirosina, triptófano y fenilalanina). Estos aminoácidos contienen un anillo aromático en su cadena lateral que se ajusta a un bolsillo hidrofóbico (la posición S1) de la enzima. También se produce una hidrólisis secundaria en el lado C-terminal de metionina, isoleucina, serina, treonina, valina, histidina, glicina y alanina.
3.4 Inhibidores y estabilizadores
El ion calcio (Ca2+) activa y estabiliza la enzima. La enzima es inhibida por el fluorofosfato de diisopropilo (DFP), el fluoruro de fenilmetanosulfonilo (PMSF), la N-p-tosil-L-fenilalanina clorometilcetona (TPCK), la quimostatina, la aprotinina, la α1-antitripsina y la α2-macroglobulina, así como por 10 mM de Cu2+ y Hg2+.
4. Mecanismos de acción
4.1 Mecanismo digestivo
La quimotripsina, como enzima de tipo hidrolasa (que añade una molécula de agua durante el proceso de descomposición), actúa catalizando la hidrólisis de los enlaces peptídicos de las proteínas en el intestino delgado. La quimotripsina es secretada por el páncreas en una forma inactiva conocida como quimotripsinógeno, que es un zimógeno. Tras la ingesta de alimentos, el quimotripsinógeno se activa mediante escisión proteolítica, permitiendo que la quimotripsina comience su función de degradar las proteínas de la dieta.
La cascada de activación es secuencial: tras su secreción en la luz del intestino delgado, el quimotripsinógeno se convierte en su forma activa por acción de la tripsina. Específicamente, la quimotripsina se activa mediante la escisión del enlace entre la arginina y la isoleucina (R15 e I16) por la tripsina, lo que provoca modificaciones estructurales y la formación del sitio de unión al sustrato.
4.2 Mecanismo catalítico (ping-pong)
La quimotripsina opera mediante un mecanismo general conocido como mecanismo de ping-pong, en el cual la enzima reacciona con un sustrato para formar un intermediario. Más específicamente, la quimotripsina opera mediante un tipo particular de mecanismo ping-pong denominado hidrólisis covalente, lo que significa que la enzima forma primero un enlace covalente con el sustrato diana, desplazando la porción más estable hacia la solución. La quimotripsina escinde los enlaces peptídicos atacando el grupo carbonilo poco reactivo con un potente nucleófilo, el residuo de serina 195 ubicado en el sitio activo de la enzima, el cual se une brevemente de forma covalente al sustrato, formando un intermediario enzima-sustrato.
4.3 Mecanismos antiinflamatorios sistémicos (propuestos)
A pesar de una amplia evaluación, los mecanismos de los efectos beneficiosos asociados con la combinación tripsina:quimotripsina siguen sin comprenderse completamente. En la bibliografía se han descrito varios mecanismos postulados:
- En el curso de la acción antiinflamatoria, las enzimas degradan las células dañadas y el material necrótico, y mediante la inactivación de mediadores y productos tóxicos, restringen el edema y el dolor.
- Dado que se considera que el proceso inflamatorio se debe a péptidos elaborados en el sitio del traumatismo tisular, se ha postulado que el aumento de la esterasa sanguínea debido a la administración de tripsina-quimotripsina inhibe la inflamación mediante la degradación hidrolítica de los péptidos inflamatorios.
- Dado que la α1-antitripsina muestra mayor afinidad por la tripsina y la quimotripsina en comparación con la plasmina, la suplementación oral del complejo enzimático asegura que la plasmina permanezca disponible para la fibrinólisis.
- Steinhoff et al. describieron la actividad biológica de la tripsina y la quimotripsina en cascadas de transducción de señales y la producción de segundos mensajeros que conducen a la apoptosis, respaldando la defensa del huésped, regulando la modulación inmune, la inflamación y otros procesos.
También se ha demostrado que la escisión subsecuente del propéptido por la quimotripsina C (CTRC) induce un aumento de casi 10 veces en la actividad de las carboxipeptidasas CPA1 y CPA2 activadas por tripsina, lo que ilustra el papel regulador más amplio de la quimotripsina en la cascada de enzimas digestivas.
4.4 Absorción oral y biodisponibilidad
La cuestión de si la quimotripsina administrada por vía oral se absorbe intacta y conserva su actividad biológica se ha estudiado desde al menos la década de 1960. Cuando la quimotripsina se administró por vía oral a 27 pacientes, se observó un aumento estadísticamente significativo en los niveles plasmáticos de quimotripsina 4 horas después de la administración; este experimento se diseñó principalmente para determinar si la quimotripsina se absorbía desde el tracto intestinal del ser humano. Se señaló que en ese momento no se disponía de los datos cuantitativos necesarios para especular sobre la importancia clínica de estos hallazgos.
Investigaciones farmacocinéticas más recientes han avanzado en esta comprensión: las enzimas proteolíticas administradas por vía oral pueden detectarse de forma transitoria como moléculas de proteína intactas, de alto peso molecular y fisiológicamente activas, ya sea libres (en concentraciones nanomolares) o formando un complejo con antiproteasas, en el plasma, la linfa o el tejido lesionado. Los datos de las investigaciones farmacocinéticas revelan una linealidad dosis-dependiente de los niveles plasmáticos máximos, una alta variabilidad interindividual, concentraciones plasmáticas comparables a las de las proteasas propias del organismo, y una cinética de invasión y eliminación inusual (velocidad de absorción lenta, unión a antiproteasas rápida y del 100 %). Hasta el momento, puede concluirse que las enzimas proteolíticas se absorben como moléculas intactas de alto peso molecular, conservando su actividad ya sea como proteasas libres o como complejos unidos a antiproteasas.
La combinación tripsina:quimotripsina muestra una alta biodisponibilidad sin perder sus actividades biológicas como agente antiinflamatorio, antiedematoso, fibrinolítico, antioxidante y antiinfeccioso. Sin embargo, cabe señalar que los valores absolutos de biodisponibilidad y los parámetros farmacocinéticos precisos de la quimotripsina como suplemento oral aislado en humanos siguen sin estar completamente caracterizados en la bibliografía publicada.
5. Sistemas corporales y áreas de asociación con la salud
5.1 Sistema digestivo
La quimotripsina es una peptidasa digestiva que hidroliza los enlaces peptídicos durante la degradación de las proteínas, ayudando a que las proteínas de la dieta se absorban y permitiendo que los aminoácidos se reciclen. Cada día, el páncreas secreta aproximadamente 1,5 cuartos de galón (1,4 litros) de jugo pancreático, compuesto de enzimas, agua y electrolitos (principalmente bicarbonato), hacia el intestino delgado. Las enzimas se secretan en una forma inactiva (como proenzimas) para que no digieran al propio páncreas.
5.2 Sistemas musculoesquelético y traumatológico
Las combinaciones de quimotripsina y tripsina:quimotripsina se han asociado con la resolución de la inflamación, el edema y el dolor tras lesiones y cirugías ortopédicas. Debido a sus efectos antiinflamatorios, antiedematosos, fibrinolíticos, antiinfecciosos y analgésicos, la combinación oral de tripsina:quimotripsina ha surgido como un tratamiento prometedor para facilitar la curación de lesiones traumáticas.
5.3 Sistema oftalmológico
La alfa-quimotripsina tiene una aplicación clínica directa en la cirugía oftalmológica, donde disuelve enzimáticamente las fibras zonulares (zonulólisis) que sostienen el cristalino del ojo, facilitando así la extracción intracapsular de cataratas.
5.4 Sistema tegumentario (piel y heridas)
La quimotripsina se ha investigado para su uso en el desbridamiento de heridas y el manejo de úlceras cutáneas, quemaduras y abscesos, mediante su degradación proteolítica del tejido necrótico.
5.5 Sistema oral y maxilofacial
Dado que los medicamentos antiinflamatorios convencionales (esteroides y AINE) se asocian con varios efectos adversos, se han utilizado enzimas proteolíticas antiinflamatorias naturales, como la tripsina, la quimotripsina, la papaína, la serratiopeptidasa y la bromelina, tras la cirugía del tercer molar inferior.
5.6 Sistema de las glándulas salivales
Existe alguna evidencia de que la inyección de quimotripsina en los conductos de las glándulas salivales (parótida) podría disminuir el dolor y la inflamación en personas con parotiditis obstructiva crónica.
6. Evidencia científica por área de uso
6.1 Edema e inflamación posquirúrgicos y postraumáticos
Solidez de la evidencia: moderada; múltiples ensayos clínicos aleatorizados y controlados, aunque muchos son antiguos, tienen muestras pequeñas o involucran agentes coadministrados.
Pages realizó un ensayo clínico para investigar la eficacia, la seguridad y la tolerabilidad del tratamiento con tripsina:quimotripsina (Chymoral Mauchant) para resolver el edema y la infiltración hemorrágica debidos al traumatismo tisular en pacientes de cirugía ortopédica. Chymoral Mauchant contiene 50.000 unidades Armour de tripsina y quimotripsina, y en un adulto de peso corporal promedio se administraron entre 6 y 8 tabletas diarias.
En un ensayo clínico aleatorizado realizado en el Grant Medical College, Mumbai, India, se compararon tres grupos de tratamiento con enzimas orales: tabletas orales que contenían tripsina:quimotripsina (TC) (Chymoral Forte®), tabletas orales de serratiopeptidasa (S) de 5 mg, y tabletas orales de enzimas que contenían tripsina 48 mg, bromelina 90 mg y rutósido 100 mg (TBR), con el fin de evaluar su potencial de curación en heridas quirúrgicas tras cirugía ortopédica. Se examinó a un total de 75 pacientes, que fueron aleatorizados y divididos en tres grupos en una proporción de 1:1:1. TC proporcionó una mejor resolución de los síntomas de inflamación tras la cirugía ortopédica en comparación con la serratiopeptidasa y el TBR, facilitando así una mejor curación de la herida; la evaluación global de la respuesta al tratamiento en cuanto a eficacia y tolerabilidad se calificó como buena a excelente.
La eficacia y la seguridad de la tripsina:quimotripsina en lesiones accidentales, lesiones quirúrgicas y ortopédicas, quemaduras y ciática han sido corroboradas por un cuerpo de evidencia sustancial y en gran medida consistente proveniente de ensayos clínicos. Sin embargo, el artículo de revisión de PMC (2018) señaló que los cargos de publicación del artículo fueron financiados por Torrent Pharmaceuticals Limited, lo que representa un posible conflicto de interés reconocido que limita las conclusiones.
6.2 Cirugía del tercer molar (muela del juicio)
Solidez de la evidencia: moderada; existen ensayos prospectivos, aleatorizados y controlados, aunque los tamaños de muestra son generalmente pequeños.
Varios ensayos clínicos aleatorizados han reportado efectos beneficiosos de las enzimas proteolíticas en la reducción de complicaciones posoperatorias tras la cirugía del tercer molar. Un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado, publicado en Frontiers in Oral Health (2020), evaluó la eficacia de la inyección submucosa de quimotripsina en comparación con serratiopeptidasa oral o dexametasona oral en la reducción de las complicaciones posoperatorias tras la cirugía del tercer molar inferior impactado. La quimotripsina y la tripsina, la bromelina (enzima de la piña) y la papaína son enzimas proteolíticas que se han utilizado para disminuir la inflamación, reducir el edema y acelerar la curación.
6.3 Dolor posoperatorio endodóntico (tratamiento de conducto)
Solidez de la evidencia: preliminar; un solo ensayo controlado aleatorizado de tamaño pequeño.
Un ensayo controlado aleatorizado prospectivo, paralelo, triple ciego, de fase IV, incluyó a 60 pacientes con primeros molares mandibulares que presentaban pulpitis irreversible sintomática. Los pacientes se asignaron aleatoriamente a uno de cuatro grupos de tratamiento (n=15 cada uno) y recibieron, después de la operación, ibuprofeno (600 mg), ambezim-G (tripsina 5 mg-quimotripsina 5 mg), una combinación de ambos, o placebo. El estudio encontró que la tripsina-quimotripsina exhibe una eficacia comparable a la de los antiinflamatorios no esteroideos. El tamaño de muestra reducido (n=15 por grupo) limita severamente la generalización de estos hallazgos.
6.4 Manejo del dolor en comparación con los AINE
Solidez de la evidencia: preliminar a moderada; múltiples ensayos pequeños con comparadores variados.
A las 6 horas posoperatorias en un ensayo, las puntuaciones medias de dolor fueron 4,31 (ibuprofeno), 3,85 (tripsina-quimotripsina) y 4,23 (serratiopeptidasa) (P = 0,823). La tripsina-quimotripsina y la serratiopeptidasa demostraron una reducción del dolor posoperatorio estadísticamente comparable a la del ibuprofeno. Ambos agentes mostraron una eficacia comparable a la de los AINE. La aplicación de tripsina-quimotripsina o serratiopeptidasa fue bien tolerada, sin que se observaran eventos adversos. Estos hallazgos, aunque prometedores, requieren ensayos más amplios y con un cegamiento más riguroso para su confirmación.
6.5 Quemaduras
Solidez de la evidencia: débil; datos clínicos limitados, con cierta evidencia de modulación de citocinas.
Existe alguna evidencia de que tomar por vía oral una mezcla de quimotripsina y tripsina podría disminuir la destrucción tisular en pacientes con quemaduras. La investigación referenciada en la bibliografía de ensayos clínicos incluye estudios que evalúan cambios enzimáticos séricos y niveles de citocinas en pacientes con quemaduras que recibieron preparaciones de tripsina:quimotripsina (Latha B, Ramakrishnan M, et al., Burns, 1998; RaviKumar T, et al., Burns, 2001). La base de evidencia general para esta indicación es limitada y requiere ensayos más amplios y mejor controlados.
6.6 Fracturas
Solidez de la evidencia: débil a preliminar; datos clínicos limitados.
Existe alguna evidencia de que tomar por vía oral una mezcla de quimotripsina y tripsina podría reducir la inflamación en fracturas de mano. Esta evidencia se basa en un número reducido de informes clínicos antiguos y es insuficiente para extraer conclusiones firmes.
6.7 Parotiditis obstructiva crónica
Solidez de la evidencia: preliminar; limitada a uno o unos pocos estudios clínicos.
Existe alguna evidencia de que la inyección de quimotripsina en los conductos de las glándulas salivales (parótida) podría disminuir el dolor y la inflamación en personas con parotiditis obstructiva crónica. Un estudio de Sun HJ et al. (Int J Oral Maxillofac Surg, 2017) investigó el uso de quimotripsina junto con cirugía asistida por sialendoscopia para el tratamiento de esta afección, aunque esto representa evidencia limitada y en etapa temprana.
6.8 Cirugía de cataratas (uso oftalmológico)
Solidez de la evidencia: bien establecida en la práctica clínica histórica, aunque en su mayoría ha sido reemplazada por las técnicas modernas de facoemulsificación; su uso actual es principalmente de interés histórico.
A Joaquín Barraquer se le atribuye el descubrimiento del uso práctico de la α-quimotripsina para facilitar la extracción de cataratas, demostrando tanto experimental como clínicamente que la enzima, comercializada bajo el nombre de Quimotrase, podía ayudar en la extracción intracapsular del cristalino. Un cuerpo sustancial de series de casos y estudios controlados de la era 1958-1970 documentó su uso. Al disolver las fibras zonulares (zonulólisis enzimática), la alfa-quimotripsina permitió una extracción intracapsular del cristalino más segura. Con la llegada de la cirugía moderna de cataratas mediante facoemulsificación extracapsular, esta indicación se ha vuelto en gran medida obsoleta en la práctica contemporánea.
6.9 Áreas con evidencia insuficiente
Otras afecciones para las que se ha estudiado o propuesto el uso de la quimotripsina incluyen la inflamación de las vías respiratorias principales del pulmón (bronquitis), enfermedades críticas (traumatismos), infecciones de los senos paranasales, afecciones cutáneas como abscesos y úlceras, y la curación de heridas. Se necesita más evidencia para evaluar la eficacia de la quimotripsina en estos usos.
7. Formas de dosificación y dosis reportadas
Las dosis reportadas en la bibliografía científica y en referencias autorizadas varían según la vía de administración y la indicación. Las siguientes se extraen directamente de las fuentes citadas y no deben interpretarse como una guía prescriptiva:
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Combinación oral (tripsina:quimotripsina) para lesiones por quemaduras: Se ha reportado una proporción de 6:1 (tripsina:quimotripsina), en una cantidad combinada de 200.000 unidades USP, cuatro veces al día durante diez días.
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Combinación oral para cirugía ortopédica: El ensayo clínico de Pages utilizó Chymoral Mauchant, que contiene 50.000 unidades Armour de tripsina y quimotripsina, con un adulto de peso corporal promedio recibiendo entre 6 y 8 tabletas diarias.
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Combinación oral para el dolor posoperatorio endodóntico: En un ensayo controlado aleatorizado, se administró ambezim-G (tripsina 5 mg-quimotripsina 5 mg) después de la cirugía.
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Terapia combinada oral: formulación general de terapia enzimática: En algunos estudios quirúrgicos ortopédicos, los medicamentos se iniciaron 24 horas después de la cirugía, tres veces al día durante 7-10 días.
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Inyección intracameral (oftálmica): En un estudio veterinario, todos los perros se sometieron a extracción intracapsular bilateral del cristalino 7 minutos después de la inyección de 75 U de α-quimotripsina en la cámara posterior del ojo. (Este estudio se realizó en animales, no en humanos, y se cita únicamente como punto de referencia para los rangos de dosis.)
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Tableta combinada de suplemento (formulación típica): Una formulación típica puede incluir quimotripsina 0,5-1 mg combinada con bromelina (25-45 mg), pancreatina (100 mg), papaína (25-60 mg) y tripsina (24 mg).
Cuando se toma por vía oral, se describe que la quimotripsina es posiblemente segura para la mayoría de las personas cuando se combina con tripsina y se usa a corto plazo, con dosis de hasta 800.000 unidades diarias de esta combinación documentadas en la bibliografía.
8. Consideraciones de seguridad e interacciones
8.1 Perfil de seguridad general
En la evaluación toxicológica realizada por la EFSA, se consideraron estudios clínicos con preparaciones farmacéuticas que contenían enzimas pancreáticas. La hipersensibilidad a los productos farmacéuticos se identificó como el principal efecto secundario. Sin embargo, no se han reportado reacciones alérgicas a las enzimas pancreáticas porcinas en alimentos hidrolizados.
Las proteínas del páncreas de cerdo son alérgenos orales, como lo demuestra su uso farmacéutico, pero no se conocen como alérgenos alimentarios. Los alimentos en los que se ha aplicado la enzima han estado en el mercado con solo escasos informes de reacciones alérgicas adversas en lactantes; no se ha establecido la especificidad de estas reacciones adversas.
8.2 Efectos adversos según la vía de administración
Uso oftálmico: La quimotripsina puede causar efectos secundarios cuando se utiliza en el ojo, incluido un aumento de la presión ocular y otras afecciones oculares.
Uso oral: La aplicación de tripsina-quimotripsina fue bien tolerada, sin que se observaran eventos adversos en un ensayo clínico aleatorizado. La revisión del panel de la EFSA sobre los datos toxicológicos de las preparaciones farmacéuticas identificó la hipersensibilidad como la principal preocupación.
Uso inyectable: Son posibles las reacciones en el sitio de inyección (inflamación, inflamación local) y, en casos raros, respuestas más sistémicas, como se señala en la bibliografía sobre preparaciones farmacéuticas de proteasas. Debido a su actividad fibrinolítica, la alfa-quimotripsina debe aplicarse únicamente para la profilaxis del edema y el hematoma posoperatorios, incluso a dosis de 5 y 10 mg (según se indica en el List of Drugs), teniendo debidamente en cuenta el efecto simultáneo sobre la hemostasia. El máximo de actividad fibrinolítica se observó entre 6 y 9 horas después de la inyección intramuscular. Los autores desalientan el uso no controlado porque, a pesar de numerosos estudios experimentales y ensayos clínicos independientes, todavía existen numerosas cuestiones que deben considerarse sin resolver.
8.3 Alergenicidad e hipersensibilidad
En la evaluación toxicológica de la EFSA, se consideraron estudios clínicos con preparaciones farmacéuticas que contenían enzimas pancreáticas, y se identificó la hipersensibilidad a los productos farmacéuticos como el principal efecto secundario. La enzima se deriva de tejido pancreático de mamíferos (bovino o porcino), lo que conlleva un potencial de alergenicidad inherente para las personas sensibilizadas a las proteínas porcinas o bovinas. También se ha documentado sensibilización ocupacional por inhalación de polvos de enzimas pancreáticas en contextos industriales y de fabricación farmacéutica.
8.4 Consideraciones fibrinolíticas y hemostáticas
Dado que la α1-antitripsina muestra mayor afinidad por la tripsina y la quimotripsina en comparación con la plasmina, la suplementación oral del complejo enzimático asegura que la plasmina permanezca disponible para la fibrinólisis, lo cual tiene implicaciones teóricas para las personas con trastornos de la coagulación o que toman medicamentos anticoagulantes. La actividad fibrinolítica de la alfa-quimotripsina, según se señaló anteriormente en la bibliografía indexada en PubMed, es una consideración farmacológica reconocida cuando este agente se utiliza en contextos que involucran la hemostasia.
8.5 Evaluaciones regulatorias de la EFSA
La Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) ha realizado múltiples evaluaciones formales de seguridad de enzimas alimentarias que contienen quimotripsina:
- El panel CEP de la EFSA publicó una opinión científica sobre la evaluación de seguridad de una enzima alimentaria que contiene tripsina, quimotripsina, elastasa y carboxipeptidasa procedentes del páncreas porcino (EFSA Journal 2021;19(1):6368).
- Una evaluación separada de la EFSA abordó un complejo de serina proteasas que contiene tripsina y quimotripsina procedentes del páncreas porcino, destinado a la hidrólisis de proteínas del lactosuero en fórmulas infantiles y fórmulas de continuación, con una exposición dietética estimada de 18 mg TOS/kg de peso corporal por día en lactantes.
8.6 Precauciones destacadas de fuentes regulatorias y clínicas
- No puede descartarse una reacción alérgica tras la ingestión oral de pancreatina en personas sensibilizadas por vía respiratoria a la enzima alimentaria, pero se considera que la probabilidad de dicha reacción es baja.
- Las propiedades fibrinolíticas y antihemostáticas de la quimotripsina, establecidas en la bibliografía farmacológica, justifican la precaución en contextos perioperatorios y en personas con trastornos de la coagulación.
- El origen de la quimotripsina comercial (páncreas bovino o porcino) es relevante para las personas con restricciones religiosas o éticas respecto a productos derivados de estos animales.
- A pesar de numerosos estudios experimentales y ensayos clínicos independientes, todavía existen numerosas cuestiones [relativas a su uso] que deben considerarse sin resolver, lo que resalta la necesidad de continuar con una investigación rigurosa.
9. Resumen de la evidencia y limitaciones de la investigación
El conjunto general de evidencia clínica sobre la quimotripsina como suplemento o agente terapéutico en indicaciones antiinflamatorias y antiedematosas es positivo en cuanto a su orientación, pero limitado en rigor metodológico. La combinación tripsina:quimotripsina promueve una recuperación más rápida y una mejor resolución de los signos y síntomas inflamatorios debidos a lesiones tisulares que varias otras preparaciones enzimáticas existentes. También demuestra efectos analgésicos y reduce el dolor asociado con la curación. Sin embargo, la mayoría de los ensayos son de tamaño pequeño, provienen de un número limitado de grupos de investigación y, en algunos casos, están financiados por fabricantes.
Para su función digestiva bien establecida, la evidencia bioquímica y fisiológica es extensa e inequívoca. Para los usos antiinflamatorios sistémicos, la evidencia proveniente de ensayos clínicos en humanos está en crecimiento, pero aún no alcanza el nivel requerido para recomendaciones definitivas por parte de los principales organismos regulatorios. El uso oftalmológico en la zonulólisis enzimática está históricamente bien documentado, pero en gran medida ha sido reemplazado por las técnicas quirúrgicas modernas.
Las brechas de investigación clave incluyen: ensayos amplios, multicéntricos y controlados con placebo, con dosificación y medidas de resultado estandarizadas; estudios farmacocinéticos detallados de la quimotripsina oral en humanos; una elucidación clara de los mecanismos de acción sistémicos más allá de los datos in vitro y en animales; y datos de seguridad a largo plazo para la suplementación oral prolongada.
Referencias
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