IngredientesLos esteroles vegetales — también denominados universalmente fitoesteroles — son triterpenos que constituyen componentes estructurales importantes de las membranas vegetales. Los fitoesteroles libres sirven para estabilizar las bicapas fosfolipídicas en las membranas celulares de las plantas de la misma manera exacta en que lo hace el colesterol en las membranas celulares animales. Los términos fitoesteroles y esteroles vegetales se utilizan indistintamente en la literatura científica. Las formas saturadas relacionadas se denominan estanoles, estanoles vegetales o fitoestanoles — estas tres expresiones son sinónimas.
Los esteroles son un subgrupo de esteroides que presentan un grupo hidroxilo en la posición C-3. Los fitoesteroles generalmente tienen un doble enlace dentro del núcleo esteroideo, tal como ocurre con el colesterol; sin embargo, los fitoesteroles también se caracterizan por una cadena lateral sustituida en C-24, como un grupo etilo o metilo, o un doble enlace adicional. La mayoría de los fitoesteroles contienen 28 o 29 carbonos y uno o dos dobles enlaces carbono-carbono, típicamente uno en el núcleo esteroideo y, en ocasiones, un segundo en la cadena lateral alquílica. Los fitoestanoles son un subgrupo totalmente saturado de fitoesteroles, sin dobles enlaces.
La estructura química de estos esteroles vegetales es muy similar a la del colesterol, con diferencias que se presentan en la cadena lateral del esqueleto de la molécula. Por ejemplo, en comparación con el colesterol, la cadena lateral del sitosterol contiene un grupo etilo adicional, y la cadena lateral del campesterol contiene un grupo metilo adicional. Estas diferencias estructurales hacen que los fitoesteroles se absorban mínimamente en el intestino — aproximadamente 0,5–2% para los esteroles vegetales. Como resultado de la baja absorción y la excreción eficiente después de su captación por el hígado, los niveles circulantes son bajos, y varían de 0,3–1,0 mg/dL para los esteroles vegetales.
Se han descubierto al menos 44 fitoesteroles de origen natural, y generalmente derivan de plantas como el maíz, la soya, el trigo y los aceites de madera; sin embargo, también pueden producirse sintéticamente para formar composiciones idénticas a las que se encuentran en la naturaleza.
Ejemplos no exhaustivos de fitoesteroles bien establecidos en la literatura científica incluyen los esteroles 4-desmetilados, como el β-sitosterol, el campesterol, el estigmasterol, el brasicasterol, el 22-dehidrobrasicasterol y el Δ5-avenasterol; los esteroles 4-monometilados; y los esteroles 4,4-dimetilados (alcoholes triterpénicos), como el cicloartenol, el 24-metilenciclartanol y el ciclobranol.
Los esteroles vegetales más abundantes en la flora son el β-sitosterol, el campesterol y el estigmasterol. En orden decreciente de abundancia relativa en muestras de aceites vegetales, los principales fitoesteroles son: β-sitosterol (rango de 28–55% del contenido total de esteroles), Δ5-avenasterol (3–24%), campesterol (2–33%), Δ5-estigmasterol (0,7–18%), Δ7-estigmasterol (1–18%) y Δ7-avenasterol (0,1–5%).
Los fitoestanoles son las formas saturadas de los fitoesteroles en las que los dobles enlaces C-5 y, cuando está presente, C-22, se reducen; incluyen el sitostanol, el campestanol y el 22-dihidrobrasicastanol. Los ésteres de fitoesteroles y los ésteres de fitoestanoles se caracterizan además por la presencia de un ácido graso o un ácido fenólico en lugar de un grupo hidroxilo en la posición C-3.
Los esteroles y estanoles vegetales están presentes naturalmente en pequeñas cantidades en muchas frutas, verduras, frutos secos, semillas, cereales, legumbres, aceites vegetales, corteza de árboles y otras fuentes vegetales. Los fitoesteroles se encuentran en todos los alimentos de origen vegetal, pero las concentraciones más altas se hallan en los aceites vegetales sin refinar, incluyendo los aceites vegetales, de frutos secos y de oliva. Los frutos secos, las semillas, los granos integrales y las legumbres también son buenas fuentes dietéticas de fitoesteroles.
El contenido total de fitoesteroles es más alto en los aceites vegetales (150,4–1.230,9 mg/100 g), seguido de las legumbres (129,6–275,6 mg/100 g), los frutos secos (18,9–255,2 mg/100 g) y los cereales (11,9–93,8 mg/100 g). Estos compuestos, tanto en su forma libre como en forma de ésteres, glucósidos o acilglucósidos, son componentes naturales de los frutos secos, las semillas, los aceites comestibles y las verduras. Su contenido total en los aceites vegetales varía y oscila, por ejemplo, entre 0,4 mg/g en el aceite de Nigella sativa y 13,8 mg/g en el aceite crudo de salvado de arroz.
A diferencia de la dieta típica de la mayoría de los países desarrollados en la actualidad, las dietas de las poblaciones humanas ancestrales eran ricas en fitoesteroles, y probablemente aportaban hasta 1 g/día. Se ha estimado que las ingestas dietéticas actuales de fitoesteroles varían entre 150 y 450 mg/día en diferentes poblaciones. Los vegetarianos, en particular los veganos, suelen presentar las mayores ingestas de fitoesteroles dietéticos.
Como aditivos funcionales en productos alimenticios, se utilizan fitoesteroles libres o sus ésteres (PE) con ácidos grasos. Los fitoesteroles también pueden convertirse en fitoestanoles mediante hidrogenación química. En Estados Unidos, Europa, Asia, Australia y Nueva Zelanda se encuentra disponible una variedad de alimentos con esteroles o estanoles vegetales añadidos, incluidos margarinas, mayonesas, aceites vegetales, aderezos para ensaladas, yogur, leche, leche de soya, jugo de naranja, barras tipo snack y carnes.
Debido a su estructura cristalina inerte, los esteroles y estanoles vegetales puros no son consistentemente eficaces para reducir la absorción de colesterol y deben formularse de manera adecuada antes de su uso. El método más aceptado para optimizar su efecto sobre la absorción de colesterol es la esterificación con ácidos grasos y la disolución de los esteroles/estanoles vegetales en las grasas de los alimentos. Algunos estudios también han demostrado que los esteroles/estanoles vegetales libres, cuando se mezclan con una grasa untable, son eficaces para reducir los niveles de colesterol LDL.
Históricamente, la distinción entre los esteroles vegetales y el colesterol se ha reconocido desde hace un siglo o más, y el hecho de que los esteroles vegetales no se absorbían de forma sustancial por el organismo se ha investigado durante casi medio siglo.
Los esteroles vegetales se conocen desde la década de 1950 como compuestos bioactivos que reducen los niveles de colesterol en la sangre humana. Se demostró que la administración oral de esteroles vegetales en cantidades de gramos interfería con la absorción de colesterol, y constituye una de las terapias farmacológicas más antiguas para la hipercolesterolemia. A principios de la década de 1950, se observó que los esteroles de origen vegetal disminuían los niveles de colesterol sérico, y se informó que la dosis eficaz en humanos era de entre 5 y 10 g/día administrados en dosis divididas.
Aunque se demostró que la base de este efecto hipocolesterolemiante era la exclusión del colesterol de las micelas intestinales por parte de los esteroles vegetales, no fue hasta la identificación de una enfermedad genética rara — la sitosterolemia, descrita por primera vez en 1974 — que se planteó la hipótesis de que mecanismos moleculares específicos regulan tanto la entrada como la excreción de esteroles por parte del organismo.
El uso farmacológico de plantas y hierbas (fitoterapia) para el tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior asociados con la hiperplasia prostática benigna ha ido en aumento de manera constante. Se han encontrado disponibles preparaciones fitoterapéuticas que contienen beta-sitosteroles, derivadas de la hierba estrella sudafricana Hypoxis rooperi, o de especies de Pinus y Picea, para el tratamiento de la HPB.
A diferencia de la dieta típica de la mayoría de los países desarrollados en la actualidad, las dietas de los ancestros eran ricas en fitoesteroles, y probablemente aportaban hasta 1 g/día. Dado que los alimentos de origen vegetal — en particular los granos sin refinar, las legumbres, los frutos secos y los aceites vegetales — constituían la piedra angular de la dieta en la mayoría de las culturas humanas tradicionales de todo el mundo, los esteroles vegetales se consumían como parte inherente de las dietas tradicionales mucho antes de su identificación como compuestos químicos discretos.
El β-sitosterol es el esterol vegetal más abundante, y representa típicamente entre el 28 y el 55% del contenido total de esteroles en los aceites vegetales. Es también el fitoesterol individual más extensamente estudiado. El campesterol y el estigmasterol son los siguientes en abundancia, seguidos del Δ5-avenasterol. Los fitoestanoles se encuentran en niveles traza en muchas especies vegetales y en niveles altos en tejidos de solo unas pocas especies de cereales.
Los ésteres fitoesterólicos son componentes endógenos de los aceites comestibles y están presentes en un rango del 6% al 68% del contenido total de esteroles, y se encuentran predominantemente en los aceites de canola/colza, maíz, cacahuate, palta (aguacate), primavera nocturna (onagra) y girasol. Los fitoesteroles se encuentran mayormente esterificados en la mayoría de los alimentos comunes, excepto en los frutos secos.
Los esteroles vegetales dificultan la absorción de colesterol desde el intestino a través de diferentes mecanismos: al competir con el colesterol dietético y biliar por la solubilización micelar en la luz intestinal, al dificultar la absorción intestinal de colesterol y al alterar la conversión de los ácidos biliares en ácidos biliares secundarios.
La etapa inicial del procesamiento intestinal de los fitoesteroles de la dieta es esencialmente similar a la absorción del colesterol, e implica emulsificación, hidrólisis y transporte micelar. Sin embargo, la mayoría de los esteroles/estanoles vegetales son bombeados de vuelta a la luz intestinal a través de los cotransportadores dependientes del casete de unión a ATP G5 y G8 (ABCG5/ABCG8), lo que da como resultado una entrada mínima de estas moléculas de origen vegetal a la circulación. Los efectos hipocolesterolemiantes de los esteroles/estanoles vegetales se explican por la inhibición de la absorción de colesterol, atribuida principalmente a la competencia con el colesterol intestinal por la incorporación en micelas mixtas, aunque se han propuesto otras explicaciones mecanísticas.
La inhibición de la absorción intestinal tanto del colesterol exógeno (dietético) como del endógeno (biliar) es el principal mecanismo subyacente al efecto hipocolesterolemiante de los esteroles y estanoles vegetales. Con base en el conocimiento actual, los esteroles/estanoles vegetales reducen la solubilización del colesterol en las micelas y también pueden afectar el sitio de absorción y el tráfico intracelular del colesterol.
Se cree que los mecanismos mediante los cuales los esteroles vegetales exhiben su actividad antiinflamatoria incluyen la inhibición de la secreción de mediadores inflamatorios como la interleucina-6 y el factor de necrosis tumoral-α por parte de los monocitos.
El beta-sitosterol (BSS) y su glucósido (BSSG) son moléculas esterólicas sintetizadas por las plantas. Cuando los humanos consumen alimentos de origen vegetal, los fitoesteroles se ingieren y se encuentran en el suero y los tejidos de individuos sanos, pero en concentraciones varios órdenes de magnitud inferiores a las del colesterol endógeno.
Los alimentos funcionales enriquecidos con esteroles/estanoles vegetales se han convertido en el enfoque hipocolesterolemiante sin receta más ampliamente utilizado, a pesar de la falta de ensayos aleatorizados que investiguen su seguridad a largo plazo y su eficacia cardiovascular. El efecto hipocolesterolemiante de la suplementación con esteroles vegetales está bien establecido, y se ha descrito un posible impacto beneficioso sobre otras lipoproteínas y la homeostasis de la glucosa.
Metaanálisis y revisiones sistemáticas: Un metaanálisis que identificó 59 ensayos clínicos aleatorizados elegibles publicados entre 1992 y 2006, utilizando tamaños de efecto medio ponderados calculados con un modelo de efectos aleatorios, encontró que los productos que contienen esteroles vegetales disminuyeron los niveles de LDL en 0,31 mmol/L (IC del 95%: −0,35 a −0,27, P < 0,0001) en comparación con placebo.
Un metaanálisis adicional de 124 estudios (201 estratos) incluyó esteroles y estanoles vegetales administrados en 129 y 59 estratos respectivamente. La dosis promedio de fitoesteroles fue de 2,1 g/día (rango 0,2–9,0 g/día). Se encontró que las ingestas de 0,6–3,3 g/día reducían gradualmente las concentraciones de colesterol LDL en, en promedio, 6–12%. Cuando se analizaron por separado los esteroles y los estanoles vegetales, se observaron relaciones dosis-respuesta claras y comparables. Los estudios realizados con dosis superiores a 4 g/día no se incluyeron en el análisis conjunto, ya que eran escasos y estaban dispersos en un amplio rango de dosis. El efecto reductor del colesterol LDL de tanto los esteroles como los estanoles vegetales sigue aumentando hasta ingestas de aproximadamente 3 g/día, con un efecto promedio del 12%.
Un metaanálisis de 41 ensayos mostró que la ingesta de 2 g/día de estanoles o esteroles redujo el LDL en un 10%; las ingestas más altas añadieron poco beneficio adicional. La eficacia es similar para esteroles y estanoles, pero la forma del alimento puede afectar sustancialmente la reducción del LDL. Los efectos son aditivos con intervenciones dietéticas o farmacológicas: consumir alimentos bajos en grasas saturadas y colesterol, y ricos en estanoles o esteroles, puede reducir el LDL en un 20%; agregar esteroles o estanoles a la medicación con estatinas es más eficaz que duplicar la dosis de estatina.
Una revisión sistemática y metaanálisis de 2023 confirmó aún más este conjunto de evidencia: de un total de 223 estudios, se incluyeron 125. En promedio, los fitoesteroles redujeron el LDL-C en 0,55 mmol/L (IC del 95% = 10,82–12,67%), y esta disminución se mantuvo significativa en todos los subgrupos analizados. Se detectó una mayor reducción de los niveles de LDL-C en relación con una dosis diaria más alta de fitoesteroles.
Modificadores del efecto: Las reducciones en los niveles de LDL fueron mayores en individuos con niveles basales de LDL elevados en comparación con aquellos con niveles normales a limítrofes. Las reducciones fueron mayores cuando los esteroles vegetales se incorporaron en grasas untables, mayonesa y aderezos para ensaladas, leche y yogur, en comparación con otros productos alimenticios como croissants, muffins, jugo de naranja, bebidas sin grasa, barras de cereal y chocolate. Los esteroles vegetales consumidos como una única dosis matutina no tuvieron un efecto significativo sobre los niveles de colesterol LDL. En resumen, la reducción estuvo relacionada con los niveles basales de LDL de los individuos, el vehículo alimentario y la frecuencia y momento de la ingesta.
Reconocimiento regulatorio de la evidencia: Con base en la totalidad de la evidencia disponible públicamente, la FDA de EE. UU. concluyó que los ésteres de esteroles/estanoles vegetales pueden reducir el riesgo de enfermedad coronaria, emitiendo una norma final provisional en septiembre de 2000. El nivel de ésteres de esteroles vegetales necesario para justificar una declaración de propiedades saludables es de 1,3 g por día, según la FDA.
El Panel de Productos Dietéticos, Nutrición y Alergias (NDA) de la EFSA determinó que los esteroles y los estanoles eran igualmente eficaces para reducir el LDL. El NDA declaró que dosis entre 1,5–1,9 g/día de estanoles/esteroles podían reducir los niveles de colesterol LDL en un 8,5%, mientras que dosis diarias entre 2–2,4 g/día podían reducir el colesterol en un 8,9%. A lo largo de todo el rango de dosis de 1,5–2,4 g/día, se observó una reducción promedio de entre el 7 y el 10,5%. El Panel consideró que esta reducción tenía importancia biológica en términos de reducción del riesgo de enfermedad coronaria.
La EFSA señaló que el efecto hipocolesterolemiante generalmente podía observarse después de 2 a 3 semanas, con efectos demostrados en curso en estudios de hasta 85 semanas de duración.
Efectos sobre las apolipoproteínas: Un gran metaanálisis de 37 ensayos clínicos aleatorizados con 51 brazos ha demostrado que los fitoesteroles aumentan los niveles plasmáticos de Apo A-I y Apo C-II, y disminuyen la Apo B-100, la relación Apo B-100/Apo A-I y la Apo E, sin afectar los niveles plasmáticos de Apo A-II y Apo C-III.
Evaluación de la fortaleza de la evidencia: El efecto hipocolesterolemiante de los esteroles vegetales se encuentra entre los hallazgos más sólidamente replicados en la investigación sobre suplementos dietéticos, respaldado por decenas de ensayos controlados aleatorizados y múltiples metaanálisis independientes, y ha obtenido declaraciones formales de propiedades saludables tanto de la FDA de EE. UU. como de la EFSA de la Unión Europea. La base de evidencia es sólida para los resultados sustitutos a corto plazo (colesterol LDL). Sin embargo, no existe evidencia aleatorizada a largo plazo sobre eventos cardiovasculares duros (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, mortalidad cardiovascular).
Las dietas enriquecidas con esteroles (≥2 g/día) pueden disminuir las concentraciones de colesterol total y de lipoproteínas de baja densidad en un 5–10%, ya sea solas o al añadirse a las estatinas, dado que antagonizan la absorción de colesterol dietético en el intestino. Un estudio poblacional realizado en Polonia (n = 5.690) mostró que la ingesta dietética habitual de esteroles vegetales puede estar asociada con una menor probabilidad de desarrollar enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA), particularmente en hombres. Sin embargo, los alimentos funcionales enriquecidos con esteroles/estanoles vegetales se han convertido en el enfoque hipocolesterolemiante sin receta más ampliamente utilizado, a pesar de la falta de ensayos aleatorizados que investiguen su seguridad a largo plazo y su eficacia cardiovascular.
Se han encontrado disponibles preparaciones fitoterapéuticas que contienen beta-sitosteroles, derivadas de la hierba estrella sudafricana Hypoxis rooperi, o de especies de Pinus y Picea, para el tratamiento de la HPB.
La revisión sistemática más rigurosa de los beta-sitosteroles para la HPB fue realizada en 1999 por Wilt y colaboradores, y abarcó tres productos diferentes — Harzol, Azuprostat y WA184 —, todos los cuales contienen diferentes cantidades de β-sitosterol. Se evaluaron quinientos diecinueve hombres provenientes de cuatro ensayos aleatorizados, controlados con placebo y doble ciego (con una duración de 4 a 26 semanas). Tres ensayos utilizaron β-sitosteroles no glucosídicos, y uno utilizó una preparación que contenía 100% β-D-glucósido de beta-sitosterilo. Dos de los cuatro estudios reportaron una mejora en el Puntaje Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS) de aproximadamente 35% frente a placebo.
La diferencia media ponderada para el IPSS fue de −4,9 puntos IPSS (IC del 95% = −6,3 a −3,5, n = 2 estudios). La diferencia media ponderada para el flujo urinario máximo fue de 3,91 mL/seg (IC del 95% = 0,91 a 6,90, n = 4 estudios) y la diferencia media ponderada para el volumen residual fue de −28,62 mL (IC del 95% = −41,42 a −15,83, n = 4 estudios). El ensayo que utilizó 100% β-D-glucósido de beta-sitosterilo también mostró mejoras en las mediciones del flujo urinario. Los beta-sitosteroles no redujeron el tamaño de la próstata.
Las conclusiones de los revisores Cochrane fueron que la evidencia sugiere que los beta-sitosteroles no glucosídicos mejoran los síntomas urinarios y las mediciones de flujo; sin embargo, su eficacia a largo plazo, su seguridad y su capacidad para prevenir complicaciones de la HPB no se conocen.
Un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo evaluó la eficacia y seguridad de 130 mg de beta-sitosterol libre al día, utilizando el IPSS como variable de resultado primaria. En total, se reclutaron 177 pacientes con HPB para 6 meses de tratamiento en 13 centros de estudio; los resultados secundarios incluyeron cambios en la calidad de vida, la tasa de flujo urinario máximo y el volumen residual posmiccional. El fármaco utilizado consistía en un extracto químicamente definido de fitoesteroles derivado de especies de Pinus, Picea o Hypoxis, con el beta-sitosterol como componente principal.
Evaluación de la fortaleza de la evidencia: La evidencia para el beta-sitosterol en la HPB es moderada — respaldada por una revisión sistemática Cochrane de ensayos controlados aleatorizados que muestra mejoras estadísticamente significativas en los síntomas urinarios y las mediciones de flujo. Las limitaciones importantes son la corta duración de los ensayos (4–26 semanas), la falta de datos sobre la reducción del tamaño de la próstata o las complicaciones de la HPB a largo plazo, y la heterogeneidad entre los productos utilizados.
Varios estudios en animales y humanos reportan reducciones en los niveles de citocinas proinflamatorias, incluida la proteína C reactiva, después del consumo de esteroles vegetales dietéticos. Aunque los efectos hipocolesterolemiantes de los fitoesteroles en humanos están bien documentados, los estudios sobre los efectos de los fitoesteroles en los marcadores inflamatorios han producido resultados inconsistentes.
Un metaanálisis que resumió la evidencia disponible mostró que los alimentos con esteroles vegetales añadidos (dosis promedio de esteroles vegetales: 2,2 g/día) en general no afectaron significativamente la proteína C reactiva (PCR). Otros marcadores inflamatorios tampoco mostraron un efecto general. Sin embargo, este metaanálisis sí observó una relación dosis-respuesta significativa para el efecto de los esteroles vegetales sobre la PCR, lo que implica que podrían necesitarse dosis más altas de esteroles vegetales (≥3 g/día) para lograr un efecto antiinflamatorio significativo.
Los hallazgos sobre los efectos de los esteroles vegetales en la inflamación siguen siendo limitados y confusos. Se necesita investigación futura, con estudios de laboratorio y ensayos clínicos mejor diseñados y controlados, para comprender plenamente los mecanismos mediante los cuales los fitoesteroles influyen en la inflamación.
Evaluación de la fortaleza de la evidencia: La evidencia sobre los efectos antiinflamatorios es actualmente débil a preliminar en humanos. Los metaanálisis no muestran una reducción general significativa de la PCR a dosis típicas. Se ha señalado un posible efecto dependiente de la dosis a dosis más altas, pero no se ha establecido de manera definitiva.
En animales, se ha demostrado que el beta-sitosterol (BSS) y su glucósido (BSSG) exhiben actividad antiinflamatoria, antineoplásica, antipirética e inmunomoduladora. Bouic y colaboradores han revisado los posibles roles de los fitoesteroles en la etiología o prevención de diversas enfermedades y afecciones, incluyendo las respuestas proliferativas de los linfocitos, la tuberculosis pulmonar, el virus de inmunodeficiencia felina y el VIH, la inmunosupresión inducida por estrés, la artritis reumatoide y la rinitis/sinusitis alérgica. La mayor parte de este trabajo se ha realizado con animales. La evidencia clínica humana para las afirmaciones inmunomoduladoras es muy limitada en cantidad y calidad.
Se ha establecido que una dieta rica en esteroles vegetales o sus ésteres alivia las enfermedades cardiovasculares (ECV), y también podría inhibir la carcinogénesis mamaria, de colon y de pulmón. Awad y colaboradores demostraron la capacidad del β-sitosterol para suprimir el crecimiento e inducir la apoptosis en células de cáncer de mama MDA-MB-231, lo que sugiere un posible rol de los constituyentes dietéticos como terapia adyuvante. Se observó una reducción del 66% en el crecimiento celular tras el tratamiento con β-sitosterol en un estudio, y una reducción del 87% en el crecimiento de células de cáncer de mama en un estudio relacionado que utilizó la línea celular MCF-7, sensible a estrógenos. La persistencia de estos efectos a pesar de las diferencias en la sensibilidad a estrógenos entre las dos líneas celulares sugiere efectos adicionales no hormonales de los esteroles vegetales.
Evaluación de la fortaleza de la evidencia: Toda la evidencia anticancerígena disponible permanece en el nivel in vitro (cultivo celular) y de modelos animales. Ningún ensayo clínico en humanos ha establecido un rol terapéutico o preventivo del cáncer para los esteroles vegetales. Los datos preclínicos existentes son únicamente generadores de hipótesis.
En un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, de diseño paralelo, 161 individuos con riesgo aumentado de o con diabetes mellitus tipo 2 establecida consumieron grasas untables bajas en grasa, sin o con esteroles vegetales añadidos (2 g/día), durante 6 semanas después de un período de preinclusión de 2 semanas.
En un ensayo controlado aleatorizado de diseño factorial con 200 participantes y una duración de 12 semanas, el grupo que recibió esteroles vegetales solos solo se asoció con una disminución de los triglicéridos y de la proteína C reactiva de alta sensibilidad. Ninguna de las intervenciones con esteroles vegetales produjo cambios significativos en el peso corporal, el IMC, la presión arterial, la insulina en ayunas, el porcentaje de grasa corporal, la calificación de grasa visceral, el colesterol total, el colesterol LDL o la interleucina-6.
Evaluación de la fortaleza de la evidencia: La evidencia sobre los efectos beneficiosos de los esteroles vegetales en los parámetros glucémicos es muy limitada y no se ha demostrado de manera consistente en los ensayos disponibles. Los esteroles vegetales tienen un efecto hipolipemiante documentado en personas con diabetes tipo 2 similar al observado en la población general, pero los efectos antidiabéticos directos sobre los parámetros de glucosa e insulina no están establecidos.
En múltiples regiones se encuentra disponible una variedad de alimentos con esteroles o estanoles vegetales añadidos, incluidos margarinas, mayonesas, aceites vegetales, aderezos para ensaladas, yogur, leche, leche de soya, jugo de naranja, barras tipo snack y carnes.
Se han reportado, o establecido con referencia a estudios y organismos regulatorios específicos, las siguientes dosis:
Los ésteres de esteroles vegetales fueron aprobados como Generalmente Reconocidos como Seguros (GRAS, por sus siglas en inglés) por la FDA de EE. UU. para su uso en margarinas y grasas untables en 1999. En septiembre de 2000, la FDA también emitió una norma provisional que permite el etiquetado con declaraciones de propiedades saludables para alimentos que contienen ésteres de fitoesteroles.
La suplementación con esteroles vegetales puede aumentar los niveles séricos de esteroles vegetales, pero estos permanecen muy por debajo de los niveles observados en la sitosterolemia, lo que hace poco probable que se produzcan efectos adversos para la salud por la suplementación a las dosis recomendadas. También se observa una pequeña reducción en los niveles séricos de beta-caroteno, pero esto no se considera una preocupación importante para la salud. Los estudios no han mostrado efectos adversos significativos sobre las vitaminas liposolubles, el metabolismo de las hormonas sexuales u otros procesos metabólicos a dosis típicas.
Dado que los esteroles y estanoles vegetales interfieren con la absorción intestinal de colesterol y, en consecuencia, afectan el metabolismo lipídico y de las lipoproteínas de todo el organismo, se han planteado preguntas sobre si las concentraciones plasmáticas de vitaminas liposolubles y carotenoides también se ven afectadas. Una reducción en las concentraciones plasmáticas de vitaminas liposolubles y carotenoides puede ser indeseable, ya que en estudios de cohortes prospectivos las concentraciones más bajas se han asociado con un mayor riesgo de varias enfermedades crónicas.
En un metaanálisis que examinó esta cuestión se incluyeron cuarenta y un ensayos controlados aleatorizados con 3.306 sujetos. Un metaanálisis de 10 a 15 ensayos por vitamina mostró que los niveles plasmáticos de las vitaminas A y D no se ven afectados por los estanoles o esteroles. Los niveles de alfa-caroteno, licopeno y vitamina E permanecieron estables en relación con su molécula transportadora, el LDL.
Los esteroles vegetales reducen la absorción de las vitaminas liposolubles beta-caroteno, alfa-caroteno y vitamina E; no se han observado efectos sobre las vitaminas A y K en la literatura clínica. El principal efecto secundario reportado es una reducción en la relación entre el β-caroteno y el colesterol LDL y los valores de licopeno, lo que podría equilibrarse aumentando la ingesta de frutas y verduras, especialmente las ricas en carotenoides.
La sitosterolemia es un trastorno raro de herencia autosómica recesiva que resulta de la absorción de grandes cantidades de esteroles vegetales y colesterol, vinculado a un locus en el cromosoma 2p21, y que conduce al desarrollo de enfermedad coronaria a una edad temprana y al desarrollo de xantomatosis tendinosa. Los pacientes con sitosterolemia, una afección en la que altas concentraciones plasmáticas de esteroles vegetales pueden provocar xantomas tendinosos, aterosclerosis prematura y anemia hemolítica, deben evitar los esteroles vegetales. Las personas con sitosterolemia deben evitar los productos alimenticios que contengan esteroles vegetales.
El consumo regular de alimentos enriquecidos con esteroles vegetales puede aumentar los niveles sanguíneos de esteroles vegetales como el sitosterol y el campesterol, aunque estos aumentos son mucho menores que los observados en la rara afección genética de la sitosterolemia. Los alimentos enriquecidos con estanoles no provocan el mismo aumento en los niveles sanguíneos de esteroles. El aumento de las concentraciones séricas de fitoesteroles podría contribuir al riesgo de aterosclerosis, aunque no se ha establecido un umbral para dicho rol.
Se ha reportado un empeoramiento de la función hepática en una persona con síndrome de intestino corto a quien se administraron nutrientes que contenían esteroles vegetales. La función hepática mejoró cuando se eliminaron los esteroles vegetales de los nutrientes; no está claro si los esteroles vegetales fueron responsables. Hasta que se sepa más, los esteroles vegetales no deben ser consumidos por personas con síndrome de intestino corto.
Medicamentos como la ezetimiba pueden reducir eficazmente tanto la absorción de colesterol como la de fitoesteroles. Los niveles de beta-sitosterol pueden disminuir en pacientes que reciben ezetimiba debido a su inhibición de la absorción intestinal de esteroles vegetales.
Agregar esteroles o estanoles a la medicación con estatinas es más eficaz para reducir el LDL que duplicar la dosis de estatina, lo que indica una interacción complementaria y no antagonista con las estatinas. Sin embargo, esta combinación farmacodinámica debe entenderse en términos del efecto aditivo de reducción del LDL, y no como un reemplazo del manejo farmacológico.
El beta-sitosterol debe evitarse en mujeres embarazadas debido a sus efectos estimulantes uterinos demostrados.
Hasta que se realicen estudios a largo plazo que garanticen la ausencia de efectos adversos en todos los individuos que ingieren ésteres de esteroles vegetales, se ha recomendado reservar estos productos para adultos que requieran reducir los niveles de colesterol total y LDL debido a hipercolesterolemia, o para la prevención secundaria después de un evento aterosclerótico. Aunque puede considerarse su uso como complemento dietético en niños con hipercolesterolemia moderada a grave, se debe monitorear el estado de las vitaminas liposolubles, y se requieren estudios de seguridad a largo plazo. Todavía debe determinarse si los esteroles vegetales deben utilizarse en individuos normocolesterolémicos con otros factores de riesgo para la enfermedad coronaria.
Existen solo unos pocos estudios en los que se han investigado los efectos hipocolesterolemiantes de los estanoles vegetales con dosis superiores a las comúnmente utilizadas. En estos estudios, con una dosis de estanoles de 4 g/día, no se demostró ningún efecto hipocolesterolemiante adicional. Por lo tanto, la evidencia respalda un límite superior práctico para el beneficio hipocolesterolemiante de aproximadamente 3 g/día, con poca ventaja adicional a dosis más altas.
Condiciones de salud que esteroles vegetales puede ayudar a apoyar.
Los fitoesteroles reducen el colesterol LDL en un 5–15% a dosis de 2–3 g/día al desplazar competitivamente al colesterol de las micelas intestinales. La EFSA, la FDA y la OMS los respaldan para la reducción del LDL y el manejo del riesgo cardiovascular. Reducir el LDL aterogénico disminuye directamente la progresión de la placa arterial. Los ensayos clínicos también han evaluado directamente sus efectos sobre la rigidez arterial.
La evidencia clínica emergente sugiere que los fitosteroles pueden reducir modestamente la presión arterial en personas con síndrome metabólico cuando se combinan con un patrón dietético saludable. Un ECA cruzado de 12 semanas en adultos con síndrome metabólico encontró una reducción significativa de la presión arterial y una mejora de la función endotelial con 2 g/día de leche de soya enriquecida con fitosteroles. La evidencia fuera del contexto del síndrome metabólico es limitada.
La evidencia sobre los fitosteroles y los marcadores glucémicos es limitada y mixta. La señal más directa proviene de un ECA de 12 semanas en el que los fitosteroles solos redujeron los TG y la hs-PCR en personas con regulación alterada de la glucosa, pero no tuvieron un efecto independiente significativo sobre la glucosa en ayunas, la insulina o la HbA1c. Una revisión sistemática y metanálisis encontró resultados contradictorios entre los estudios respecto a los resultados de glucosa en sangre e insulina.
Los fitoesteroles inhiben competitivamente la absorción intestinal de colesterol y reducen de forma constante el LDL-C entre un 8 y un 15% con dosis de 2 a 3 g/día. La EFSA y las principales guías de dislipidemia reconocen su declaración de propiedades saludables relacionada con la reducción del LDL.
Los fitosteroles han demostrado propiedades antiinflamatorias en algunos estudios en humanos, principalmente mediante reducciones de la PCR y de citocinas proinflamatorias, aunque los resultados clínicos son inconsistentes. Un metaanálisis observó una relación dosis-respuesta significativa para la reducción de la PCR, lo que sugiere que podrían requerirse dosis más altas (≥3 g/día) para lograr un efecto antiinflamatorio significativo. La evidencia in vitro y en animales es más sólida que los datos clínicos.
Los esteroles vegetales cuentan con un sólido respaldo de ensayos clínicos y metaanálisis en cuanto a la reducción del colesterol LDL, un factor de riesgo cardiovascular clave, principalmente mediante la inhibición competitiva de la absorción de colesterol en el intestino delgado. A una dosis aproximada de 2 g/día, reducen el LDL-C en un 8–10%, y tanto la FDA como las guías ESC/EAS reconocen este efecto. Sin embargo, ningún ECA de gran tamaño ha demostrado una reducción en los criterios de valoración cardiovasculares duros (por ejemplo, infartos), y evidencia genética emergente plantea interrogantes sobre si niveles circulantes elevados de esteroles vegetales podrían conllevar un riesgo aterogénico.
Los fitosteroles abordan varios componentes del síndrome metabólico, en particular el LDL-C y los triglicéridos elevados. Los estudios clínicos en personas con síndrome metabólico muestran reducciones significativas del LDL-C y los triglicéridos, y un ECA también encontró beneficios en la presión arterial cuando se combinaron con un patrón dietético saludable. Los efectos parecen más pronunciados en pacientes con síndrome metabólico que en sujetos normolipidémicos.
El beta-sitosterol, el fitosterol predominante en la mayoría de los suplementos, cuenta con evidencia clínica sólida para mejorar los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) asociados con la hiperplasia prostática benigna (HPB). Una revisión sistemática Cochrane de cuatro ECA confirmó una mejora significativa en las puntuaciones de síntomas urológicos y en las mediciones del flujo urinario. Los mecanismos propuestos incluyen la inhibición de la 5-alfa-reductasa y efectos antiinflamatorios sobre el tejido prostático.
Los fitosteroles, específicamente el beta-sitosterol, se han evaluado en múltiples ECA para los síntomas urinarios relacionados con la HPB. La revisión Cochrane confirmó mejoras en las puntuaciones de síntomas urinarios y en la tasa de flujo máximo, pero no encontró una reducción significativa del volumen prostático. Las mejoras en el flujo urinario máximo y el volumen residual posmiccional son los resultados demostrados de manera más consistente.
Los esteroles vegetales demuestran un efecto modesto pero documentado de reducción de triglicéridos, particularmente en individuos con triglicéridos basales elevados o síndrome metabólico. Un metaanálisis de 12 estudios encontró una reducción significativa del 6% en TG con ingestas de 1.6–2.5 g/día, con efectos más pronunciados en aquellos con hipertrigliceridemia. El mecanismo involucra una reducción en la secreción hepática de VLDL.
Sistemas corporales que esteroles vegetales puede ayudar a apoyar.
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